（様式３） 実績調書 会社名： ・過去５年以内に、国又は地方公共団体との間で、５００席以上の客席 及び固定舞台を有するコンサート・演劇等の劇場又はホール施設に係る 舞台音響設備の賃貸借に係る契約を締結し、当該契約を履行した実績（履 行中のものを含み、契約金額が５，０００万円以上のものに限る。）を有 要 件 すること。 ・国又は地方公共団体から５００席以上の客席及び固定舞台を有するコ ンサート・演劇等の劇場又はホール施設の舞台音響設備の保守点検業務 を１０年以上継続して元請として受託している実績（履行中のものを含 み、自ら雇用している者を保守作業責任者に充てているものに限る。）を 有すること。 納入施設名 発注機関名 （都道府県名・市町村名） 納入場所 契約金額 賃 貸 借 契約期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 建物用途 保守点検業務 を実施してい る施設名 保守点検業務 実施期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日
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