新潟市職員採用試験【保育士Ｂ】受験申込書 ふりがな 氏 性別 男 女 ※試験案内に記載の「受験申込書記入上の注意」をよく読んで記入してください。 平成２８年度 昭和・平成 生年月日 年 （西暦 月 平 成 28 ※３ か 月 以 内 に 撮 影したもの。写真 年 写真を貼る 日 生 年）※西暦も記入してください 〒 がないと受験でき ません。 現住所 (縦 4㎝ ℡ − 《緊急連絡先》℡ − 〒 合 否 通知先 学 校 名 − □ 現住所に同じ 在学期間 終 その前 その前 有の場合の区分 有 現在の勤務状況 （該当に○） 無 1 正規職員 3 そ の 他 2 自 □登 （□にレを記入し年月を記入） 該当に○ 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 年 月 ∼ 年 月 有の場合 卒業 卒業見込 中退 卒業 中退 その他( ) 卒業 中退 その他( ) 勤務先名 営 （ 保育士登録年月 月 横 3㎝ 程 度 ） 撮 影 − 学部・学科等 ※小中学校は除き直近のものから記入 最 Ｄ− 番号 （○印） 名 受験 ） 録 済 □登録見込み 試験会場 平成 月 （資格取得年月）平成 新潟会場 （希望を○で囲む） 年 登録 年 月 東京会場 私は試験案内の記載内容をすべて了承のうえ，新潟市職員採用試験の受験を申し込みます。 なお，私は試験案内にあるすべての受験資格を満たしており，この申込書の記載事項に相違ありません。 （※必ず署名・押印してください） 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 臨時職員等の採用試験の案内等を送付する目的で，任命権者（人事課等）から受験申込書に記載された 個人情報の提供を求められた場合に人事委員会が個人情報を提供することについて ☐ 同意する （該当する□にレをつけてください。） ※提出書類一覧 □この受験申込書 □受験票 □ 返 信 用 封 筒 (切 手 貼 付 ) ☐ 同意しない 階 受験番号 受 験 票 平成２８年度 新潟市職員採用試験 【保育士Ｂ】 番教室 Ｄ - 氏名(自署) 試 験 日 平成２８年１０月１６日（日） 受付時間 午後０時３０分∼午後１時 試験会場 （希望を○で囲む） 新潟会場 新潟市立万代高等学校 東京会場 日本赤十字看護大学広尾キャンパス ※受付時間に遅れると受験できませんのでご注意ください。 ※持参するもの： □受験票 □ＨＢ鉛筆 □消しゴム □時計 ※ 送 迎 を 含 め ,自 家 用 車 で の 来 場 を 禁 止 し ま す 。 □ 上 履 き 及 び 下 足 用 袋 (新 潟 会 場 の み ) キリトリ ＜受験票について＞ ① 氏名欄に氏名を記入してください。 ② 受験番号欄は記入しないでください。 ③ 受験票は上記の点線で切り取り，受験申込書，返信用封筒と一緒に郵送してください。
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