第１５号様式（第１６条関係） 年 武蔵村山市長 月 日 殿 申請者 ・・・・・・・ 住（居）所（所在地） ・・ ・・・・・・・・・・ ・ 氏 名（名 称）・ ・・・・・・・・・・ ㊞ 軽自動車税減免申請書 ｛ 武蔵村山市税賦課徴収条例 第77条第2項 第77条の2第2項 第77条の2第3項 ｝ の規定により、下記のとおり申請します。 住（居）所 （所在地） 氏 納 税 義 務 者 (所 有 者) （ 名 名 称） 個 人 （ 法 人 ） 番 号 身体障害者等との関係 住 所 氏 名 身体障害者 等 年 度 年度 車 税 額 円 車 台 番 号 名 納税通知書 番号 主たる定置場の位置 納 限 原 動 機 の 型 式 別 原 動 機 の 総 排 気 量 又 は 定 格 出 力 種 期 用 形 車 両 ( 標 識 ) 番 号 提出・提示書類 (cc／KW) 途 状 □公益専用の証明（国等の発行した書類） □療 育 手 帳 □生活保護受給者証 □パンフレット □使用の態様 □精神障害者保健福祉手帳 □定 □運転日誌 □運 転 免 許 証 □納税通知書 款 □身体障害者手帳 □戦 傷 病 者 手 帳 □り災証明 □車検証 □その他（ ） （日本工業規格Ａ列４番）
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