あぶくま地域リーダー育成塾 応募様式（表面） 記入日： フリガナ 性別 名前 生年月日 年 □男性 月 日 □女性 年 月 （ 日 歳） 携帯電話 Email 〒 現住所 会社名・役職 最も近いものに ○ をおつけください。その他の場合、具体的にご記入ください。 所属企業等 の事業分野 １．農林漁業 ２．食品加工業 ３．製造業 ４．観光業 ６．小売業 ８．建設業 ９．その他（ ７．医療・福祉 事業地域： 所属企業等 事業内容： の事業概要 従業員数： 名 年 月 学歴・職歴 年 月 免許・資格 1 ５．飲食業 ） あぶくま地域リーダー育成塾 応募様式（裏面） ○次の点について、記入欄に自由にご記入ください。 ・ご自身の所属する企業・組織の事業の状況（現状・課題、悩み・問題意識など） ・育成塾への入塾を希望される動機 ・育成塾を通じて実現したいこと ○育成塾についての質問、確認したいことがございましたら、記入欄にご記入ください。 送付先：郵送 〒979-1292 福島県双葉郡川内村大字上川内字早渡１１番地の２４ 川内村役場 産業振興課 商工観光係 FAX 0240-38-2112 2 Mail [email protected]
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