MOTO-PRO SENDAI サーキットラン in SUGO 参加申込書 開催日 平成２８年 １０月 ２日 氏名 生年月日 様 住所 〒 男 年齢 女 年 月 － 日 才 電話番号 ご職業 （ ） 緊急時連絡先 氏名 メールアドレス 携帯番号 － 電話番号 （ － ） ＠ 参加車両 年式 年式 ＊この走行会をお知りになったきっかけをおしえて下さい。 ・ご友人,知人から ・インターネットから ○印 ・雑誌から ・その他（ ）から 参加誓約書 株式会社モト・プロ仙台 殿 私は、以下の事項に従い本走行会へ参加することを同意し、署名捺印の上誓約いたします。 １、私は、故意又は過失に起因する自他の人身事故の責任、主催者の運営、会場設備に 起因する事故等の責任は一切申し立てません。 ２、私は心身共に健全であり参加するにあたり全く支障ありません。 ３、私が満２０歳未満の場合は、親権者か後見人の承諾を得た上で参加します。 平成２８年 月 日 参加者氏名 親権者氏名 印 印 主催者 受 領 株式会社モト・プロ仙台 書 様 ＳＵＧＯサーキット走行会参加費用として ￥ ９，５００ － 〒981‐3117 宮城県仙台市泉区市名坂字寺下 62-1 ＴＥＬ022‐371‐0027 株式会社モトプロ仙台
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