記入例 様 式 第 17 号 (第 13 条 関 係 ) 露店等の開設届出書 平成２８年〇月〇〇日 五所川原地区消防事務組合 消防署長 殿 届け出する年月日を記入すること。 届出者 催し等の主催者や露店等 住 所 五所川原市〇〇町〇〇番地 の責任者の住所、電話番 （電話 号、氏名を記入すること。 開 設 期 間 開 設 場 所 催 し の 名 称 開 設 店 自 平成２８年〇月〇〇日 至 平成２８年●月●●日 （例） ・〇〇神社 名 業 時 〇〇町内副会長 付 間 ・△△小学校 ・●●地区体育祭 ・▲▲会フリーマーケット 現場責任者氏名 〇〇町内会長 消防太郎 ㊞ 開始 〇〇時〇〇分 終了 ●●時●●分 ・▲▲グラウンド ・■■町歩道（路上） （例） ・〇〇地区宵宮 ７店 受 営 ・●●公園 ・□□河川敷 数 ※ 氏 〇〇―〇〇〇〇） 中央消太 ・△△自治会夏祭り ・□□花火大会 消 火 器 の 設 置 本 数 （電話 欄 ・立佞武多 ５本 〇〇―〇〇〇〇） ※ 経 過 欄 催し等の主催者や露店等 現場にいる者の氏名を記入 の責任者が管理する店数 原則として１店につき１本設 すること。 置すること。ただし、責任者等 を記入すること。 が同一で複数の店舗を出店す る場合、２０ｍ以内であれば 共有しても可。 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ 露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。 ※ 露店等を開設しようとする３日前までに管轄す る消防署へ２部届け出ること。なお、配置図（別 添参照）を添付すること。 会場略図（参考例１） 〇 〇 神 ステージ 出入口 道 社 アイス 焼き そば 綿あめ 焼鳥 フランク フルト 路 たこ 焼き おもちゃ おもちゃ ［凡 例］ ：火気器具等 じ 神 社 本 殿 ：発電機 ：ガスボンベ ：消火器 【備考】 １ 会場略図は、手書きでもかまいません。 ２ 会場略図には、発電機、ガス等の設備や消火器を明示してください。 ３ 発電機やガスボンベは、火気器具との距離を十分に保ち、風通しの良い安全な場所 に設置してください。 ４ 腐食している消火器や古い消火器は危険ですので設置しないようにしてください。 会場略図（参考例２） 歩 道 焼き そば 〇〇ビル たこ 焼き 道 ［凡 路 例］ ：火気器具等 ：発電機 ：ガスボンベ ：消火器 【備考】 １ 会場略図は、手書きでもかまいません。 ２ 会場略図には、発電機、ガス等の設備や消火器を明示してください。 ３ 発電機やガスボンベは、火気器具との距離を十分に保ち、風通しの良い安全な場所 に設置してください。 ４ 腐食している消火器や古い消火器は危険ですので設置しないようにしてください。
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