公益社団法人日本グライダークラブ 誓約書 FORM B JSC- FORM-05 Ver. 06 ビジター（A）・・飛行する航空機の有効な操縦練習許可書または技能証明を所有しないビジター ビジター（A）登録申込書 (誓約書兼用) 年 月 日 公益社団法人日本グライダークラブ 理事長 吉田 正 殿 住所： 氏名： 電話番号： 緊急連絡先 ： 氏名 （本人との続柄 ） 電話番号 私は、板倉滑空場及び板倉滑空場以外で貴クラブの主催する講習会等で自ら操縦をしないビジターとして飛行するに あたり、下記の通り誓約いたします。 １．私自身は操縦いたしません。 ２．私は航空機による飛行には高い危険が伴うことを承知しています。今回の飛行においても自己の意志により決定 したものであり、自己の責任においてその危険を負担いたします。また、航空機に関する危険箇所及び滑空場内 の危険区域については、自己の責任において貴クラブより説明を受ける義務があることを承知しております。 ３．私は貴クラブが営利を目的としない公益法人であり、理事及びクラブ会員の業務分担による活動でクラブ運営がな されていることを承知しており、私の今回の飛行は貴クラブのビジター規定及び下記に示すような定款目的に即し たものです。また、板倉滑空場及び貴クラブの主催する講習会等で使用する場所では貴クラブの指示に従って常 時行動いたします。 ４．私の飛行及び板倉滑空場における行動ならびに板倉滑空場以外で貴クラブの主催する講習会等への参加により 私の身体、財産に損害を受けた場合、それが板倉滑空場運営者、貴クラブ会員、協力団体、関係者の不注意、過 失または貴クラブの滑空場その他の施設・機材の不備、整備に起因する過失による場合でも、板倉滑空場運営者、 貴クラブ会員、協力団体、関係者に一切の損害賠償等の請求及び異議申し立ては一切いたしません。 ５．私は貴クラブ所有の航空機及び貴クラブが運用提携している航空機にて飛行する場合、下記の搭乗者保険金額 のみが付保されていることを承知した上、この飛行を行うものであり、万一事故の際、私が死亡または傷害を受け た場合、当該保険金額の範囲でのみしか保障されないことに異議申し立てを一切いたしません。当該金額で不足 の場合は、自己の責任において別途保険を手配いたします。 航空機 グライダー（TWIN-2） グライダー（TWIN-3） ﾓｰﾀｰｸﾞﾗｲﾀﾞｰ（ｽｰﾊﾟｰﾃﾞｨﾓﾅ） 曳航機（ハスキー） 登録記号 JA2412 JA2442 JA2845 JA4171 1 名死亡保険金額 2 千万円 2 千万円 3 億円 2 千万円 1 名医療保険金日額 1 万円 1 万円 1 万円 1 万円 ＜本日のフライト内容に該当するものに○をつけるか、または内容をご記入ください。＞ １．グライダー未経験者及び地域住民への航空思想普及のための体験飛行 ２．操縦練習希望者の入会検討のためのトライアル飛行 ３．クラブ員の同伴するゲストとの航空思想普及のための同乗飛行（会員名： ４．クラブの定款目的に則して適当と認める広報活動・航空思想の普及のための取材等の飛行 ５．その他（ 申告搭乗者数 ２ ２ ２ ２ ） ） ★注意★受付者は必ず、航空機に関する危険箇所及び滑空場内の危険区域について、ビジター（A）の方に説明を してください。グライダー教室摘要の場合は新橋事務所の受付 No.が必要です。 受付者名： 料金： 円 □グライダー教室（受付 No. ） □体験飛行 □取材
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