別記第１号様式 制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道教育庁後志教育局長 年 月 日 様 申請者(登録番号 ) 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 （共同企業体の場合は企業体名を冠すること） 平 成 28 年 ８ 月 23 日 付 け で 入 札 告 示 の あ り ま し た 次 の 工 事 に 係 る 競 争 入 札 参 加 資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。 な お 、入 札 参 加 資 格 の 要 件 の す べ て を 満 た し て い る こ と 、並 び に 本 申 請 書 及 び 添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 工事名 北海道余市養護学校しりべし学園分校７道１－２号公宅屋根外壁改修工事 ２ 添付書類 （１） 類似工事施工実績調書 （２） 類似工事施工実績を証明する書面 （３） 配置予定技術者調書 （４） 特定関係調書 注１ この申請書には、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡 易書留料金分を加えた料金（450 円分）の切手を貼った角２封筒を併せて提出す ること。 ２ 申請者が共同企業体の場合、許可番号は記載しない。 ３ 「」は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこ と。 （用紙寸法 日本工業規格Ａ４） 別記第２号様式 類似工事施工実績調書 申請者名 （共同企業体の場合は構成員名） 受 注 者 名 工 工 名 事 等 名 等 事 名 発 注 機 関 名 工施 工 場 所 事契 工 約 受 注 金 形 額 期 平成 年 月 日～平成 年 態 単体／共同企業体（出資比率％） 月 日 工 事 概 要 注１ 公 告 に お い て 明 示 し た 発 注 工 事 と 類 似 す る 元 請 と し て の 施 工 実 績 （ 工 事 が 完 成 （ 完 了 ） し た も の に 限 る 。） に つ い て 記 載 す る こ と。 ２ この様式は、申請者が共同企業体の場合は、各構成員ごとに作成すること。ただし、申請者が経常建設共同企業体(甲型)の場合は、構成員 のうち、実績を有する１社以上が提出すること。 ３ 「 受注 者 名」 欄 は、受 注 実 績が 共 同企 業 体の構 成 員 とし て のも の である 場 合 は、 当 該共 同 企業体 の 名 称を 記 載す る こと。 ４ 類 似工 事 施工 実 績を証 明 す るも の とし て 、工事 実 績 証明 書（別 記 第３号 様 式 ）又 は これ に 代わる 書 面（契 約 書 等 の 写し）を 添 付 す る こ と。 ５ 共 同企 業 体と し て の実 績 が ある 場 合は 、当該共 同 企 業体 協 定書 及 び経常 建 設 共同 企 業体 付 属協定 書 の それ ぞ れの 写 しを添 付 す る こと。 （ 用 紙 寸法 日本 工 業規格 Ａ ４ ） 別記第３号様式 工 北海道教育庁後志教育局長 事 実 績 証 明 書 様 受注者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 次の工事を履行したことを証明願います。 事業 工 工 事 概 要 事 名 年度 施 工 場 所 契約金額 工期 契 約 完 成 年月日 年月日 履行状況 上記工事を履行したことを証明します。 平成 年 月 日 発注者（証明者） 注１ ２ ３ この様式は、類似工事施工実績を証明するため使用すること。 この様式は、申請書が共同企業体の場合は、各構成員ごとに作成すること。 「契約金額」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共 同企業体としての請負金額のほか構成員としての出資割合を記載すること。 （用紙寸法 日本工業規格Ａ４）
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