平成 大分県知事 広 瀬 勝 貞 年 月 日 殿 住所 団体名 代表者氏名 （担当者氏名 （ＴＥＬ 印 ） ） 企画提案競技参加申込書 当団体は、希少野生動植物の保全事業を実施したいので、以下のとおり関係書類を 添えて申請します。 事業の対象となる 希少野生動植物 事業実施の 場 所 事業の概要 事業完了予定日 年 添付書類 月 日 □①企画提案競技参加申込書 (該当する番号にﾁｪｯｸ) □②企画提案書（様式１） □③事業計画書（様式２） □④収支予算書（様式３） □⑤定款、又はこれに代わるものの写し □⑥団体調書（様式４） □⑦事業報告書及び収支計算書（直近１ヶ年分）（様式任意） □⑧実施体制（様式５） □⑨団体目的等についての確認書（様式６）※任意団体のみ提出 □⑩誓約書（様式７） （様式１） 企 画 提 案 書 ① 目的 ② 事業の概要 ③ 事業の効果 ＊追加説明が必要な場合は、枠を広げてください。別紙がある場合は別途添付してください。 （様式２） 事 業 計 画 書 １ 事業日程及び事業の内容 事 業 名 事 業 日 程 事 業 の 内 容 ２ 事業に要する経費 事 業 名 （単位：円） 補助対象経費 経 費 の 内 訳 （様式３） 収 支 予 算 書 １ 収 入 項 目 予 算 額 県費補助金 備 考 円 計 ２ 支 出 項 目 予 算 額 備 円 計 考 （様式４） 平成 年 月 団 体 調 書 名 称 所 在 地 〒 代表者氏名 氏 名 担当者連絡先 TEL e-mail 設立年月 法人格取得 目 （ 年 年 FAX ） （ ） 月 月 的 主な活動分野 ・ （主要３分野） ・ ・ 事務局員 会員数 財政規模 人（うち常勤職員数 人 前年度決算額 千円 今年度予算額 千円 事業の名称 主な活動実績 ＊企業や行政と協 働事業を行った経 験がある場合は、そ の概要も記載して ください。 期 間 人） 概 要 日 （様式５） 平成 年 月 日 役職員名簿 団 体 名 代表者氏名 役職名 （ふりがな） 氏 名 職業・資格等 ※職業・資格等について 体役員（構成員）が、環境教育アドバイザーであったり環境カウンセラー等本事業 と関連があると思われる場合は記入してください。 （様式６） 平成 年 月 日 団体目的等についての確認書 団 体 名 代表者氏名 印 本団体は、下記のいずれの項目にも該当することを確認しました。 記 １ 宗教活動又は政治活動を主たる目的とするものではないこと。 ２ 特定の公職者（その候補者を含む）又は政党を推薦し、支持し、又は反対するこ とを目的とするものではないこと。 （様式７） 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、県が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県と行う他の契約における確認に利用することに同 意します。 記 １ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２ 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３）暴力団員が役員となっている事業者 （４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 （５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結して いる者 （６） 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者 （７） 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有 している者 （８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は 個人ではありません。 年 大分県知事 月 日 殿 〔法人、団体にあっては事務所所在地〕 住 所 法人・団体名 （ふりがな） 代表者氏名 代表者生年月日（明治・大正・昭和・平成） ○印 年 月 日(男・女） ※ 県では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団 等でない旨の誓約をお願いしています。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![応募様式 [PDFファイル／149KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010621993_1-a7d097ee2a5f19222061d9c469f5ed70-250x500.png)
