様式番号 給 部 長 健 11 課 長 扱 合 議 保 組 合 使 負 交 通 事 故 業務上災害 傷 その他第三者 通 勤 災 害 区 ） 健 保 適 用 分 その他( 用 欄 傷 被保険者 記号番号 害 事 故 附 支給 加 金 停止 届 － 医療機関名 被保 険者 氏名 受診者氏名 生年月日・続柄 初診年月日 年 月 日・続柄（ ） 傷病名 提 出 期 限 年 月 日 被保険者の （ ） － 勤務先電話 負傷の日時 負傷者の 担当業務 午前 平成 年 月 日（ 曜日） 午後 時 分頃 当日は 出 勤 日 非出勤日 ＊非出勤日が平日の場合は、出勤簿の写しを添付してください。 ＊住所や施設名などを記入してください 発生場所 ア．負傷した時の状況に ○ をつけてください。 （１及び２ 負 傷 の 発 生 状 況 に つ い て には扶養者のパート、アルバイトを含みます。） １．仕 事 中 ２．通勤途中 ３．私 用 イ．どのように負傷したか詳細に記入してください。 ＊交通事故・その他第三者による傷害の場合は、裏面も記入してください。 医療費の自己負担分はどなたが負担してますか （給付申請中を含む） 負傷本人又は被保険者 ・ 相手（加害者） ・ 保険会社 日本スポーツ振興センター ・ その他（ ） （学校・幼稚園等の負傷） 平成 年 月 日 住 所 氏 名 電 話 北海道農業団体健康保険組合理事長 殿 当組合では、健康保険法第５９条に基づき外傷性疾患の受診者に対し負傷原因を照会しております。 なお、第三者傷害（交通事故）による負傷の場合は健康保険法施行規則第６５条により処理を行い 適切な保険給付に努めております。 提出期限を厳守のうえご回答願います. 印 交通事故(単独事故含む）・その他第三者による傷害の内容について記入してください。 住 所 氏 名 （ 相 手 勤務先又は職業 話 （ ） － 電 話 （ ） － 担当者名 保険会社名 自賠責保険 住 所 保険会社 （ ） － 電 話 契約者名 担当者名 保険会社名 ） 加 害 者 電 任 意 保 険 住 所 保険会社 （ ） － 電 話 契約者名 当 方 担当者名 保険会社名 （ 任 意 保 険 保険会社 （ ） － 電 話 契約者名 人 身 傷 害 契約加入（ 有 ・ 無 ）不明な場合は保険証書の写を添付してください。 保 障 特 約 ） 被 害 者 警察へは届けていますか 添 付 書 類 人身事故 ・ 物件事故 ・ 未提出 交通事故証明書 ・ 事故状況発生報告書 等 当届出により発生する医療費の請求において、北海道農業団体健康保険組合が請求書類として、 同 診療報酬明細書の写しを添付することに同意します。 平 成 年 月 日 受診者 意 欄 住 所 氏 名 ㊞ (親権者） ㊞ 北海道農業団体健康保険組合理事長 殿 電話による同意 平 (健保組合使用欄） 成 年 月 日 午前 午後 時 分 同 意 者 被保険者 ・ 受診者
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