許　可　申　請　書（住宅建設記入例）正土地区画整理法第７６条の規定により下記の行為について許可を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は事実に相違ありません。平成　年　月　日申請行為者住　所氏　名ＴＥＬ施主（あて先）埼玉県八潮新都市建設事務所長代理人住所氏名土地区画整理事業の名称申請行為仮換地指定前の場所仮換地指定後八潮市大字中馬場○○－○ 八潮　太郎０４８－９９８－○○○○ ㊞押印連絡先八潮市中央１丁目○○埼玉県一級建築士事務所（担当：埼玉次郎）㊞一級建築士登録第○○○○○○号ＴＥＬ○○○－○○○－○○○○ 草加都市計画事業　八潮南部西一体型特定土地区画整理事業八潮市大字○○○○○○　○○街区　○○画地　地積○○㎡　申請行為の種類１土地の形質の変更　２建築物その他の工作物の新・改・増築　３物件の設置、たい積申請行為の概要建築面積：○○○．○○㎡　延べ面積：○○○．○○㎡　高さ：○.○○○ｍ及び地域地区用途地域：第1種中高層住居専用地域　構造：木造○階建（専用住宅）土地所有権者住所氏名 ※申請行為者が土地所有権者以外の場合は、原則、土地所有権者の承認及び土地使用承認印印（実印）を押印し、その印鑑証明書を提出すること。土地借地権者住所氏名着手工事㊞工事着予定年月日完了㊞工事完平成○○年　○月　○日手予定平成○○年　○月　○日了予定（点線より下は記入しないで下さい）主な注意事項 □ 代理人申請の場合には、申請者の委任状を添付してください。 □ 添付書類（建築物、その他の工作物の場合）・附近見取図・配置平面図（縮尺､方位､寸法､敷地境界及び雨水･汚水排水の流末が明示されたもの） ※雨水桝は、すべて浸透桝としてください。・構造詳細図（平面図、立面図など建築面積、延べ面積、構造、最高の高さ等が明記されている図面）・合併浄化槽構造図・外構断面図・流末の管と側溝の接続断面図（管底から側溝の底までは、１０ｃｍ以上あけること。） ※最終桝から道路側溝への接続状況が分かる図面・不勧告通知書の写し（八潮市地区計画の届出を行っている場合） □ この申請は、申請書（正本）１通、通知書（副本）１通を提出してください。 □ 建築基準法に基づく確認を受ける場合は、許可通知書を添付し、確認後、建築行為をしてください。