Burgenländische Gebietskrankenkasse
7000 Eisenstadt, Siegfried Marcus-Straße 5
Tel.: 02682 / 608 DW 5111 Fax: 02682 / 608 - 411182
Pro - Ordinatione - Medikamentenanforderung für ____ Quartal _________
OP
Schockbekämpfung
BW Taxierung
OP
BW Taxierung
Hämostyptika
Gynäkologika
Therapeutische Sera
Anasthetika
Desinfektion / Wundrein.
Analgetika u. Spasmolyt.
Ophthalmologika
Antimetika u. Antivertig.
Neurolep./ Antidepr./Tr.
Wundversorgung
Parasympatikomimetika
Sympathikolytika
Sonstiges
Sympathikomimetika
Herzm./Antifibr.Subst./
Theophyl.Präparate
Diuretika
Asthmanmittel/Calciumpr.
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Arztstempel / Unterschrift / Datum
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BGKK - Chefärztlicher Dienst

Medikamentenanforderung für Fachärzte