Burgenländische Gebietskrankenkasse, 7000 Eisenstadt, Esterhazyplatz 3
Tel.: 02682 / 608 DW 1902 Fax: 02682 / 608 - 411902
Pro - Ordinatione - Medikamentenanforderung für ____ Quartal _________
OP
Schockbekämpfung
BW Taxierung
OP
BW Taxierung
Hämostyptika
Gynäkologika
Therapeutische Sera
Anasthetika
Desinfektion / Wundrein.
Analgetika u. Spasmolyt.
Ophthalmologika
Antimetika u. Antivertig.
Neurolep./ Antidepr./Tr.
Wundversorgung
Parasympatikomimetika
Sympathikolytika
Sonstiges
Sympathikomimetika
Herzm./Antifibr.Subst./
Theophyl.Präparate
Diuretika
Asthmanmittel/Calciumpr.
____________________________
Arztstempel / Unterschrift / Datum
BGKK - DVR 0023973
__________________________
BGKK - Chefärztlicher Dienst

Medikamentenanforderung für Fachärzte