Antrag auf Mitgliedschaft Bitte ausfüllen und per Fax (02103-961764) bzw. per Post senden an: QQTec e.V. Forststrasse 73 D – 40721 Hilden Name.................................................................. Vorname................................................................ Straße....................................................................................................................................................... PLZ, Ort.................................................................................................................................................... Telefon.................................................................. Fax........................................................................ Email......................................................................................................................................................... Geburtsjahr*........................................................ *freiwillige Angaben Beruf*................................................................... Ich unterstütze die Zielsetzungen des QQTec e.V. und beantrage die Mitgliedschaft. Der Jahresbeitrag beträgt 44,00 Euro und ist auf folgendes Konto einzuzahlen: Kreissparkasse Düsseldorf BLZ: 301 502 00 KTO: 0003101201 , SEPA: DE60 3015 0200 0003 1012 01 “QQTec-Mitgliedsbeitrag“ Meine QQTec e.V. – Mitgliedschaft berechtigt mich zur Teilnahme an allen regulären QQTecVeranstaltungen zum reduzierten Eintritts-Preis. Für den Jahresbeitrag und eventuell darüber hinausgehende Spenden erhalte ich auf Wunsch eine Spendenbescheinigung. Meine Mitgliedschaft verlängert sich automatisch um ein weiteres Kalenderjahr, wenn nicht bis zum 30. September schriftlich gekündigt wurde. Bei einer fristgerechten Kündigung erlischt meine Mitgliedschaft zum 31. Dezember desselben Jahres. Datum. ............................................... Unterschrift ................................................................................... QQTec e.V., Forststraße 73, 40721 Hilden; Tel: 0172-2008495; Fax: 02103-961764; e-mail: [email protected] Zahlung Ich ermächtige QQTec e.V. bis auf Widerruf, meinen Mitgliedsbeitrag einmal jährlich per Lastschrift einzuziehen. Bitte helfen Sie uns, erhebliche Verwaltungsarbeit zu sparen und wählen Sie nach Möglichkeit diese Zahlungsart. Vielen Dank! Konto-Nr. ................................................................ BLZ ......................................................... Geldinstitut ................................................................................................................................ ggf. abweichender Konto-Inhaber ............................................................................................... Datum ..................................... Unterschrift ............................................................................ QQTec e.V., Forststraße 73, 40721 Hilden; Tel: 0172-2008495; Fax: 02103-961764; e-mail: [email protected]
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