Anforderungsschein
für Einmalspritzen und Einmalnadeln
für den Ordinationsbedarf im ___ Quartal ______
Burgenländische Gebietskrankenkasse
Siegfried Marcus-Straße 5
7000 Eisenstadt
Tel.: 02682 / 608 DW 5111
Fax: 02682 / 608 411182
Angeforderte
_____________________________
Eingangsstempel der Kasse
Bewilligte
Artikel
Menge
Menge
Einmalspritzen
2 ml
"
5 ml
"
10ml
"
20 ml
Einmalnadeln - Standard
Nr. 20
0,40 x 19
"
Nr. 18
0,45 x 23
"
Nr. 16
0,60 x 25
"
Nr. 14
0,60 x 32
"
Nr. 12
0,70 x 30
"
Nr. 2
0,80 x 40
"
Nr. 1
0,90 x 40
Einmalnadeln - Spezial
0,7 x 50
"
0,8 x 50
"
0,9 x50
"
1,1 x 50
"
1,2 x 50
_________________________________
Arztstempel / Unterschrift / Datum
_________________________
BGKK - Chefärztlicher Dienst

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