Anforderung Trop I - Burgenländische Gebietskrankenkasse

Anforderungsschein
für Troponin-Test – Pro ordinatione
für den Ordinationsbedarf im _____ Quartal _________
Burgenländische Gebietskrankenkasse
Esterhazyplatz 3
7000 Eisenstadt
Tel.: 02682/608-1902
Fax: 02682/608-411902
DVR: 0023973
Artikelbezeichnung
Angeforderte
Menge
VPE
Bewilligte
Menge/OP
á 5 Stück
Troponin I Test
á 10 Stück
á 20 Stück
__________________________
Arztstempel/Unterschrift/Datum
Gesundhei t
ist unser Zi el
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BGKK – Chefärztlicher Dienst
7000 Eisenstadt, Esterházyplatz 3
UID: ATU 16253300, DVR: 0023973
Tel. 02682/608, Fax: 02682/608-1041