Anforderungsschein für Troponin-Test – Pro ordinatione für den Ordinationsbedarf im _____ Quartal _________ Burgenländische Gebietskrankenkasse Esterhazyplatz 3 7000 Eisenstadt Tel.: 02682/608-1902 Fax: 02682/608-411902 DVR: 0023973 Artikelbezeichnung Angeforderte Menge VPE Bewilligte Menge/OP á 5 Stück Troponin I Test á 10 Stück á 20 Stück __________________________ Arztstempel/Unterschrift/Datum Gesundhei t ist unser Zi el ________________________ BGKK – Chefärztlicher Dienst 7000 Eisenstadt, Esterházyplatz 3 UID: ATU 16253300, DVR: 0023973 Tel. 02682/608, Fax: 02682/608-1041
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