Bitte pro Kind ein Formular ausfüllen! Koordination Kernzeitbetreuung Gemeinde Schönaich Stephanie Raizner Bühlstr. 18 Absender: (Erziehungsberechtigter): ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 71101 Schönaich Tel. tagsüber ________________________ Anmeldung und Kostenübernahme für die Kernzeitbetreuung und das Mittagessen an der Johann-Bruecker-Schule, Grundschule und Sonderpädagogisches Bildungs- und Beratungszentrum mit Förderschwerpunkt Lernen für das Schuljahr 2016/2017 Ich/Wir melde/n meine/unsere Tochter / meinen/unseren Sohn _______________________________ geb. am____________, Klasse _________________ ab __________________________________ zur Betreuung an folgenden Tagen mit folgendem Betreuungsumfang an: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Frühbetreuung 07.00 - 8.25 Uhr Regelbetreuung 12.00 - 13.00 Uhr (ohne Mittagessen) Regelbetreuung 12.00 - 14.00 Uhr (inklusive Mittagessen) Regelbetreuung 12.00 - 15.00 Uhr (inklusive Mittagessen) Spätbetreuung 12.00 - 17.00 Uhr (inklusive Mittagessen) Hausaufgabenbetreuung (Montag-Donnerstag) 14.00 – 15.00 Uhr (Angebot gilt nur für Kinder, die für die Betreuung bis 15.00 bzw. 17.00 Uhr angemeldet sind) Ich bin alleinerziehend: ja nein Gesamtzahl der Kinder unter 18 Jahren in der Familie__________ Ich/Wir versichere/n, dass ich/wir das Benutzungsentgelt entsprechend der mir/uns bekannten Staffelung und die Kosten für das Mittagessen übernehmen werde/n. Die Gebühren werden monatlich per Einzugsverfahren von meinem/unserem Konto abgebucht und sind zum Monatsbeginn fällig. Daher ist die nachfolgende Einzugsermächtigung unbedingt auszufüllen. Schönaich, _____________________________ Unterschrift ___________________________ bitte wenden 2 SEPA-Lastschriftmandat wiederkehrende Zahlungen ____________________________ Name, Vorname Kontoinhaber/-in _____________________________ Straße und Hausnummer Gemeinde Schönaich Bühlstraße 10 71101 Schönaich _____________________________ PLZ und Ort Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Gemeindeverwaltung Schönaich, wiederkehrende Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Gemeindeverwaltung Schönaich auf mein/unser Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen. _________________________________________ Bank / / / / / IBAN / BIC Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. ______________________________ _________________________________ Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber/-in Zahlungsempfänger: Gemeindeverwaltung Schönaich Gläubiger-Identifikations-Nr.: DE80SCH00000450646
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