Antrag auf Mitgliedschaft

Antrag auf Mitgliedschaft
Name
Vorname
Namensänderung
 ja  nein
Vorheriger Name (Neuantrag)
Adresse 1:
Straße:
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Ort:
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Mobil:
E-Mail
Adresse 2:
Straße:
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Postleitzahl:
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Telefonnummer:
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E-Mail
Welche Adresse soll veröffentlicht werden?
Addresse 1:
 ja  nein
Addresse 2:
 ja  nein
Vollmitglied
Förderndes Mitglied
Kontinenz-/StomaberaterIn

Student/Studentin

Dipl. Gesundheits- und
Krankenschwester/-pfleger

Mitarbeiter/In Industrie

Arzt/Ärztin

Sonstige

Sonstige

Bitte überweisen sie ihren Mitgliedsbeitrag von € 20 einmal pro Jahr an:
IBAN:
BE38 6305 0023 0372
BIC:
BBRUBEBB
Bank ING
Bitte Erneuern sie ihre Mitgliedschaft jährlich.
Datum
Unterschrift
Per Fax bitte an: 0043 662 4482 3567
E-Mail: [email protected]
ECET: Conseil européen de Stomathérapie – European Council of Enterostomal Therapy
Association internationale sans but lucratif de droit belge
Internationale vereniging zonder winstoogmerk naar Belgisch recht
Siège / Zetel: Avenue Floréal 25, B-1180 Bruxelles / Brussel
Contact: Gabriele Kroboth, President, Richard-Zach-Gasse 31, A-8045 Graz
T: +43 (316) 89.60.29.000 F: +43 (316) 89.60.29.999, email: [email protected]
Banque / Bank: ING, IBAN: BE38 6305 0023 0372, BIC: BBRUBEBB

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