Antrag auf Pflegeleistungen

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Guten Tag,
Unser Serviceangebot für Sie
beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung sowie ein Pflegeprotokoll.
Haben Sie Fragen? Wir beraten Sie gern persönlich rund um das Thema. Nehmen Sie einfach Kontakt mit uns auf.
Bitte senden Sie uns beide Formulare ausgefüllt und unterschrieben zurück.
In unseren Service-Points sind wir montags bis
freitags von 08:00 bis 17:00 Uhr für Sie da.
Um Ihren Antrag schnellstmöglich bearbeiten
zu können, geben Sie uns bitte die Telefonnummer(n) an, unter der wir die pflegebedürftige Person bzw. die Pflegeperson tagsüber
erreichen können. Wir veranlassen dann eine
Begutachtung zur Prüfung der Voraussetzungen beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).
BKK Mobil Oil
Burggrafstraße 1
29221 Celle
BKK Mobil Oil
Martin-Behaim-Str. 8
63263 Neu-Isenburg
BKK Mobil Oil
Hühnerposten 2
20097 Hamburg
BKK Mobil Oil
Friedenheimer Brücke 29
80639 München
Bei Bedarf finden Sie eine Leistungs- und
Preisübersicht zu Leistungsanbietern im Internet. Falls wir Leistungen genehmigen können,
sind alle unter www.bkk-pflegefinder.de aufgeführten Anbieter befähigt, mit uns abzurechnen.
Unter www.bkk-pflegefinder.de können Sie
wahlweise nach einer Pflegeeinrichtung an
Ihrem Ort oder im Umkreis einer bestimmten
Postleitzahl suchen und/oder direkt den Namen der gesuchten Einrichtung eingeben.
Durch Angabe der gewünschten Pflegeart
können Sie Ihre Suche auf Wunsch weiter
eingrenzen. Sollten Sie Leistungs- und Preisvergleichslisten in Papierform wünschen, teilen
Sie uns dies bitte einfach mit.
Sind Sie interessiert an einer individuellen
Pflegeberatung? Dann vereinbaren Sie einfach
innerhalb der nächsten 14 Tage kurzfristig
einen konkreten Beratungstermin mit uns.
Oder rufen Sie uns an. Telefonisch erreichen
Sie uns 24 Stunden am Tag/365 Tage im Jahr
unter der kostenlosen Hotline 0800 255 0800.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre BKK Pflegekasse Mobil Oil
Bitte zurück an: BKK Pflegekasse Mobil Oil, 20091 Hamburg
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Angaben des/der Pflegebedürftigen
Name, Vorname
Geburtsdatum
Versichertennummer
Anschrift
Telefon
Antragsart
Erstantrag
Höherstufungsantrag
Antrag auf Änderung der Leistung ab _________________
Antrag auf
vollstationäre Pflege
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
Tages- und/oder Nachtpflege
ausschließlich Sachleistungen
ausschließlich Geldleistungen
eine Kombination aus1
Sachleistungen
Geldleistungen
Besteht ein Bedarf an zusätzlichen Betreuungsleistungen (in Bezug auf die allgemeine Beaufsichtigung und
Betreuung)?
Ja
Hilfebedarf des/der Pflegebedürftigen
Hilfebedarf besteht im Bereich
Ernährung
Bewegung
Körperpflege
Hauswirtschaftliche Versorgung
Durchführung der Pflege durch einen professionellen Pflegedienst oder in einem Pflegeheim
Name des Pflegedienstes/des Pflegeheims
Heimaufnahme am
Anschrift des Pflegedienstes/des Pflegeheims
Durchführung der Pflege durch eine private Pflegeperson im häuslichen Bereich
Name der Pflegeperson
Geburtsdatum
Telefon
Rentenversicherungsnummer
Anschrift der Pflegeperson
Die Pflegeperson hat sich für die Pflege von der Arbeit freistellen lassen (Arbeitsverhältnis besteht weiterhin).
Nein
Ja, vom ___________ bis ___________
Ich beantrage Pflegeunterstützungsgeld. (Ein gesonderter Antrag wird Ihnen zugesandt.)
teilweise, wöchentliche Arbeitszeit während der Freistellung (Familienpflegezeit): _______ Std.
Krankenkasse der Pflegeperson
1
Bei der Kombination dieser Leistungen besteht jeweils ein prozentual anteiliger Anspruch auf die jeweilige Leistung.
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voll und unbezahlt (Pflegezeit)
-2Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung von ________________________________,
Name
KV-Nr.: ________________________________
Krankenversichertennummer
Ich erhalte bereits Pflegegeld.
Ja, von
der Unfallversicherung.
dem Sozialamt.
dem Versorgungsamt.
Nein.
Name, Anschrift/Aktenzeichen:
Ist die Pflegebedürftigkeit auf eine mögliche Berufserkrankung oder einen Arbeitsunfall zurückzuführen?
Ja
Nein
Ich habe nach beamtenrechtlichen Vorschriften einen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge, da



ich im öffentlichen Dienst oder bei einem Arbeitgeber, der sich an die Beihilfevorschriften anlehnt, beschäftigt bin bzw. war.
ich eine Hinterbliebenenversorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis meines Ehegatten/eines Elternteils erhalte.
mein Ehegatte/ein Elternteil im öffentlichen Dienst beschäftigt ist bzw. war.
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Vorkassen
Ich war innerhalb der letzten 10 Jahre bei folgenden Krankenkassen versichert:
Zeitraum (von…bis):
Name und ggf. Anschrift der Krankenkasse:
Behandelnder Arzt
Mein behandelnder Arzt/Meine behandelnde Ärztin ist
Name des Hausarztes (Facharztes)
Anschrift
Bevollmächtigter (Bitte nur ausfüllen, wenn ein anderer für Sie tätig sein soll.)
Generalvollmacht
(falls nicht Sie selbst, sondern ausschließlich ein Dritter für Sie mit der BKK Pflegekasse Mobil Oil korrespondieren und Empfänger Ihrer Post sein soll)
Schicken Sie die Vollmacht bitte zusammen mit dem Antrag an die BKK Pflegekasse Mobil Oil.
Vertretungsvollmacht (nur für Feststellungsverfahren zum Antrag)
Anschrift und Telefon tagsüber
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Name, Vorname bzw. Firma
-3Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung von ________________________________,
Name
KV-Nr.: ________________________________
Krankenversichertennummer
Bankverbindung des/der Pflegebedürftigen
Name und Ort des Geldinstituts
DE _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _
IBAN (International Bank Account Number) – 22-stellig
____/__/__/___
BIC (Business Identifier Code) – 11-stellig
Vorname und Name des Kontoinhabers (falls abweichend vom Antragsteller)
Anschrift des Kontoinhabers (falls abweichend vom Antragsteller)
Unterschrift des Kontoinhabers (falls abweichend vom Antragsteller)
Hinweis: Die IBAN und BIC ersetzen die Kontonummer und Bankleitzahl. Diese stehen grundsätzlich auf Ihrer
Bank- bzw. Sparkassenkarte oder Ihren Kontoauszügen. Anderenfalls erfragen Sie die neuen Kontodaten bitte
bei Ihrem Geldinstitut.
Einwilligungserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass der Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen zur Einsichtnahme zur Verfügung
gestellt werden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass Krankenkasse und Pflegekasse personenbezogene Daten, die ihnen von einem Arzt zugänglich gemacht worden sind, im erforderlichen Umfang gemeinsam
verarbeiten und nutzen (§ 96 Abs. 2 SGB XI).
Datum, Unterschrift des/der Versicherten
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Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgabe rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr
Mitwirken nach §§ 7, 28 SGB XI, § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind in dem vorliegenden Fall aufgrund
§ 94 SGB XI zu erheben. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen (z. B. bei den Leistungsansprüchen)
führen.
Pflegeprotokoll
Pflegebedürftiger:
(Name, Vorname, Geburtsdatum)
Hilfebedarf beim/bei der:
nein
Form der Hilfe2
ja
wie oft am Tag
Zeit in Minuten
durchgeführt von3
I. Körperpflege
1. Waschen
-
Ganzkörperwäsche
(GK)
Teilwäsche Oberkörper
(OK)
Teilwäsche Unterkörper
(UK)
Teilwäsche Hände/Gesicht (H/G)
Zutreffendes bitte ankreuzen.
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe
2. Duschen
3. Baden
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe
,
4. Zahnpflege
5. Kämmen
6. Rasieren
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe
,
7. Darm- u. Blasenentleerung
-
Wasserlassen
-
Stuhlgang
-
Richten der Bekleidung
-
Wechseln v. Windeln
nach Stuhlgang
Wechseln kleiner Vorlagen
Wechseln/Entleeren
des Urinbeutels
Wechseln/Entleeren
des Stomabeutels
-
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe
II. Ernährung
8. Mundgerechte Zubereitung
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
9. Aufnahme der Nahrung
- normal (durch den
Mund = oral)
-
Sondenkost
Summe
2
3
U = Unterstützung; TÜ = teilweise Übernahme, VÜ = vollständige Übernahme; B= Beaufsichtigung; A= Anleitung.
Nur ausfüllen, wenn mehrere Personen gleichzeitig pflegen.
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,
Pflegebedürftiger:
(Name, Vorname, Geburtsdatum)
Hilfebedarf beim/bei der:
nein
Form der Hilfe4
ja
wie oft am Tag
Zeit in Minuten
durchgeführt von5
III. Mobilität
10. Aufstehen/Zu Bett
Gehen
- Aufstehen/Zu Bett
Gehen
-
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Umlagern
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe
,
11. An-/Auskleiden
-
Ankleiden gesamt (GK)
-
Ankleiden, Ober-/ Unterkörper (TK)
-
Entkleiden gesamt (GE)
-
Entkleiden, Ober-/
Unterkörper (TE)
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Summe
,
12. Gehen
13. Stehen (Transfer)
14. Treppensteigen
15. Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
U
TÜ
VÜ
B
A
Gesamtsumme
Zeitaufwand I-III
,
IV. Hauswirtschaftliche Versorgung
Hilfebedarf beim:
nein ja
Häufigkeit
Zeit in Minuten
16. Einkaufen
17. Kochen
18. Reinigen der Wohnung
19. Spülen
20. Wechseln/Waschen der
Kleidung und Wäsche
21. Beheizen der Wohnung
Gesamtsumme
Zeitaufwand IV
,
Datum, Unterschrift
4
5
U = Unterstützung; TÜ = teilweise Übernahme, VÜ = vollständige Übernahme; B= Beaufsichtigung; A= Anleitung.
Nur ausfüllen, wenn mehrere Personen gleichzeitig pflegen.
YBCMI_YQ44
Gesamtsumme
Zeitaufwand I-IV

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