pdf-Anmeldeformular - Ludwig-Dürr

Anmeldung zur Betreuung im Schuljahr 16/17
Name: ………………………..……………….…… Vorname: ……………..………………..…..
Klassenlehrer/in: ………………………………………….……………………
Klasse: ………
Ansprechpartner Frau Peter:
[email protected]
FREITAG
DONNERSTAG
MITTWOCH
DIENSTAG
MONTAG
Bitte die gewünschten Module ankreuzen:
Busabfahrt
bzw. alleine
nach Hause um:
Kosten für die Betreuung:
Je Modul im Monat: 3,50 €
Modul
Zeit
MB
12.10-13.50
NB
13.50-15.30
AB
15.30-17.00
FB
7.00-8.30
MB
12.10-13.50
NB
13.50-15.30
AB
15.30-17.00
FB
7.00-8.30
MB
12.10-13.50
NB
13.50-15.30
AB
15.30-17.00
FB
7.00-8.30
MB
12.10-13.50
NB
13.50-15.30
AB
15.30-17.00
FB
7.00-8.30
3. …………………………………………………………..………………
MB
12.10-13.50
4. …………………………………………………………..……………….
NB
13.50-15.30
AB
15.30-17.00
FB
7.00-8.30

Die Rechnungsstellung erfolgt im November, Januar, März, Mai
und Juli jeweils für zwei Monate.
Mein Kind
 geht zur vereinbarten Zeit alleine nach Hause
(Zeiten bitte links angeben)
 wird im Betreuungsraum abgeholt
 fährt mit dem Schulbus / öffentlicher Bus
(Zeiten bitte links angeben)
Änderungen zu dieser Anmeldung müssen schriftlich
erfolgen, am besten per Email an
[email protected] .
Ebenso bitten wir um eine schriftliche Information,
wenn Ihr Kind mal nicht in die Betreuung kommt - per
E-Mail (s.o.) oder eine telefonische Entschuldigung im
Sekretariat (Tel. 60405-0) bis 11:00 Uhr.
In Notfällen erreichen wir Sie am besten unter
folgenden Telefonnummern:
1. ……………..……………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………..…
Gerne teilen wir Ihnen aktuelle Informationen
per E-Mail mit:
Wir brauchen keine Betreuung:
Mail: ………………………………………………………………………
Gewünschte Zahlungsweise:
 Lastschrift
 Überweisung
Bei Lastschrift:
 SEPA-Mandat bereits erteilt
 bar
 Anlage: SEPA-Mandat
Besondere Hinweise für das Betreuungsteam (z.B. Allergien …):
Datum: …………………………………………………….. Unterschrift: ……………………………………………………………………….

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