※※『申請書がご本人から委託された代理人である場合』のみご作成ください※※
委任状
（
『個人情報開示等請求書』添付書類）
ご本人によるご記入が困難な場合は、右のチェックボックスに✓を記入し、
以下の記入は代理人がご代筆ください。
本人記入欄 代筆
☐
【本人記入欄】
フリガナ
氏 名
㊞
〒
－
住 所
電話番号
私は、下記のものを代理人と定め、クオール株式会社が保有する私の個人データに関わる利用目的の通
知、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止に係る申請の権限を
委任します。
【代理人】
フリガナ
氏 名
〒
－
住 所
電話番号
以上
平成 27 年 2 月作成
クオール株式会社

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