様式第３号 収 支 計 画 書 吹田市立子育て青少年拠点夢つながり未来館 青少年活動サポートプラザ 団体等の名称 代表者氏名 主たる事務所 の所在地 〒 電話番号 連絡先 FAX 番号 メールアドレス 担当者 ※ ※ ※ 氏名 部署 書類はＡ４版で正本１部と各写し１０部を提出して下さい。 様式内に記載しきれない場合は、同じ様式（Ａ４）で枚数を増やしても構いません。 別資料を添付する場合は、本文中に別添資料があることを明記したうえで、添付資料にも、 どの項目に該当する資料であるか明記して下さい。 収支計画書 記入例 平成２９年度～平成３３年度 【収入の部】 区 (単位：千円) 分 指定管理料要求額 その他の収入見込 ○○物販収入 ○○事業収入 ○○その他収入 収 平成 29 年度 平成 30 年度 入 計 画 平成 31 年度 平成 32 年度 平成 33 年度 平成 32 年度 平成 33 年度 計 具体的に記入して ください。 収入合計（Ａ） 【支出の部】 区 １ ２ ３ ４ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 16 18 19 27 分 支 平成 29 年度 平成 30 年度 出 計 平成 31 年度 画 計 再委託 （○） 非常勤報酬 職員給与 職員手当 共済費 アルバイト賃金 報償費 旅費 交際費 需用費 消耗品費 燃料費 印刷製本費 光熱水費 修繕料 役務費 通信運搬費 手数料 保険料 委託料 使用料及び賃借料 原材料費 備品購入費 負担金等 公課費 支出合計（Ｂ） 収支（Ａ）－（Ｂ） ※ ※ ※ その他の収入の推計根拠を添付すること。 支出に係る各項目について、推計根拠を添付すること。また、様式に無い項目で必要な項目は追記すること。 再委託の実施については、再委託を予定している項目について「○」を記入すること。 収支計画書 平成２９年度～平成３３年度 【収入の部】 区 (単位：千円) 分 収 平成 29 年度 平成 30 年度 平成 29 年度 平成 30 年度 入 計 画 平成 31 年度 平成 32 年度 平成 33 年度 平成 32 年度 平成 33 年度 計 指定管理料要求額 その他の収入見込 収入合計（Ａ） 【支出の部】 区 分 支 出 計 平成 31 年度 画 計 再委託 （○） 支出合計（Ｂ） 収支（Ａ）－（Ｂ） ※ ※ ※ その他の収入の推計根拠を添付すること。 支出に係る各項目について、推計根拠を添付すること。また、様式に無い項目で必要な項目は追記すること。 再委託の実施については、再委託を予定している項目について「○」を記入すること。
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