収 支 計 画 書

様式第3号
収
支
計
画
書
吹田市立子育て青少年拠点夢つながり未来館
青少年活動サポートプラザ
団体等の名称
代表者氏名
主たる事務所
の所在地
〒
電話番号
連絡先
FAX 番号
メールアドレス
担当者
※
※
※
氏名
部署
書類はA4版で正本1部と各写し10部を提出して下さい。
様式内に記載しきれない場合は、同じ様式(A4)で枚数を増やしても構いません。
別資料を添付する場合は、本文中に別添資料があることを明記したうえで、添付資料にも、
どの項目に該当する資料であるか明記して下さい。
収支計画書
記入例
平成29年度~平成33年度
【収入の部】
区
(単位:千円)
分
指定管理料要求額
その他の収入見込
○○物販収入
○○事業収入
○○その他収入
収
平成 29 年度
平成 30 年度
入
計
画
平成 31 年度
平成 32 年度
平成 33 年度
平成 32 年度
平成 33 年度
計
具体的に記入して
ください。
収入合計(A)
【支出の部】
区
1
2
3
4
7
8
9
10
11
12
13
14
16
18
19
27
分
支
平成 29 年度
平成 30 年度
出
計
平成 31 年度
画
計
再委託
(○)
非常勤報酬
職員給与
職員手当
共済費
アルバイト賃金
報償費
旅費
交際費
需用費
消耗品費
燃料費
印刷製本費
光熱水費
修繕料
役務費
通信運搬費
手数料
保険料
委託料
使用料及び賃借料
原材料費
備品購入費
負担金等
公課費
支出合計(B)
収支(A)-(B)
※
※
※
その他の収入の推計根拠を添付すること。
支出に係る各項目について、推計根拠を添付すること。また、様式に無い項目で必要な項目は追記すること。
再委託の実施については、再委託を予定している項目について「○」を記入すること。
収支計画書
平成29年度~平成33年度
【収入の部】
区
(単位:千円)
分
収
平成 29 年度
平成 30 年度
平成 29 年度
平成 30 年度
入
計
画
平成 31 年度
平成 32 年度
平成 33 年度
平成 32 年度
平成 33 年度
計
指定管理料要求額
その他の収入見込
収入合計(A)
【支出の部】
区
分
支
出
計
平成 31 年度
画
計
再委託
(○)
支出合計(B)
収支(A)-(B)
※
※
※
その他の収入の推計根拠を添付すること。
支出に係る各項目について、推計根拠を添付すること。また、様式に無い項目で必要な項目は追記すること。
再委託の実施については、再委託を予定している項目について「○」を記入すること。