特定自動車部品ヤード内保管等届出事項変更届出書

様式第２号（第５条関係）
※記入例
特定自動車部品ヤード内保管等届出事項変更届出書
届出に係る事項に変更があった
平成○○年〇〇月○○日
場合は、その日から３０日以内に
市長へ届け出なければならない
坂東市長　吉原　英一　様
（郵便番号） ○○○-○○○
様式第１号（第４条関係）の届
出に係る日付及び受付番号を
住
所 ○○県○○市○○番地
氏
名代表取締役　坂東　太郎
㈱坂東ヤード
印
（法人にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号 ○○○○-○○-○○○○
平成○○年〇〇月○○日付け第○○号の届出に係る事項について、以下のとおり変更をしたので、坂
東市特定自動車部品のヤード内保管等の適正化に関する条例第３条第２項の規定により、必要な書類
を添えて届け出ます。
新
旧
変更の内容
変更の理由
代表取締役　坂東　太郎
代表取締役　坂東　花子
代表取締役者の変更があったため
注
１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず
本人が自署するものとする。

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