処遇改善加算の届出に係る必要書類一覧 書類 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 備考・書類省略の可否 省略不可。 省略不可。 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 加算内容に変更がない場合であっても提出すること。 介護予防事業等を行なっている事業所の場合，介護事業と介 護予防事業それぞれの体制等一覧表を提出すること。 省略不可。 処遇改善計画書連絡表 チェック表になっているので，チェックをつけたうえで提出 すること。 省略不可。 介護職員処遇改善加算届出書（様式３または様 式４） 介護サービス事業所が１箇所の場合，様式３を使用するこ と。介護サービス事業所等を複数有する場合，様式４での提 出も可。介護と介護予防事業をあわせて行っている場合は， 介護予防事業所を別の事業所としてカウントすること。 介護職員処遇改善計画書（様式２） 資質向上のための計画書 事業所一覧表（様式２−添付１） 都道府県状況一覧表（様式２−添付２） 市町村一覧表（様式２−添付３） 就業規則（給与規定を含む） 労働保険に加入していることが確認できる書類 省略不可。 介護職員処遇改善計画書内，（２）の⑤にて，アを選択した 場合，必ず提出すること。 様式３で提出する場合は省略可能。 様式３で提出する場合は省略可能。 また，事業所が茨城県内のみであれば省略可能。 様式３で提出する場合は省略可能。 また，事業所がつくば市内のみであれば省略可能。 過年度に当加算を取得しており，内容に変更がなければ省略 可能。 省略不可。 過年度に提出している場合も，必ず提出すること。
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