要介護認定等の資料提供に係る申請書 平成 年 月 日 くすのき広域連合長 様 介護サービス計画等作成に使用するため、下記被保険者に係る要介護認定等に関する資料に ついて、提供資料の写しを交付されるよう申請いたします。 なお、資料の提供を受けた際は、裏面の遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理する ことを約します。 印 □地域包括支援センター □居宅介護支援事業者 □介護保険施設等 □介護支援専門員 □地域密着型サービス事業者 □特定施設入所者生活介護事業者 印 □その他（ ） 氏 名 申 請 者 事 業 者 名 称 （電話） 住 所 提 供 資 料 氏 ※該当する□に✔印を記入してください。 □基本調査 □概況調査 □特記事項 □一次判定結果 □主治医意見書 名 生 年 月 日 M・T・S 年 月 日 生 年 月 日 M・T・S 年 月 日 生 年 月 日 M・T・S 年 月 日 生 年 月 日 M・T・S 年 月 日 被 保 険 者 番 号 氏 名 被 保 険 者 番 号 氏 名 被 保 険 者 番 号 氏 名 被 保 険 者 番 号 裏面 遵守事項 私 提供 受 人情報 資料 又 係 被保険者 以下 本人 被保険者 居宅 介護予防 親族 提供 文書 若 私 従業者又 指定介護老人福祉 使用 同意 得 親族情報 親族 者 知 私 作成又 入所申込以外 本人情報 本人 本人 計画 地域密着型 介護予防 計画 施設 特別養護老人 私 情報 以下 親族情報 計画 施設 計画 以下 介護 予防 情報 以下 本 本人以外 文書 同意 得 者 知 若 当該親族以外 提供 従業者 者 上記 及 記 行為 行 必要 措置 講 私 本人 画 作成 又 私 同意 得 提示 入所申込以外 提供 受 努 資料 目的 複写 資料 提供 受 受 厳重 介護 予防 計 複製 管理 紛失 破損 資料 紛失 破損 適切 場合 直 保管 本人 連絡 指示 従 善処 私 本人 居宅介護 居宅介護予防支援又 防 地域密着型 係 契約関係 私 終了 注意 場合 他提示 受 当該資料 複製 責任 持 資料 所持 複製 含 提供 必要 本人 返付 廃棄 本人 又 求 介護予 介護予防 特定施設入所者生活介護 速 又 施設 広域連合 提供資料 提示又 提出若 返還 応 上記 遵守事項 違反 場合 今後 資料提供 受 場合
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