受験番号 ※ ※の欄には記入しないでください 平成２９年度大阪大学世界適塾入試活動実績報告書 （文学部・人間科学部・外国語学部・法学部・経済学部志願者のみ） 志願者氏名 志望学部 ＜A: 学内外での活動実績＞ 中・高等学校で行った課題研究の実績・高度なリーダーシップ経験・ボランティアなどの社会貢献で卓越した成果・ インターンシップ経験・大会やコンテスト等の参加・受賞実績などを記入してください。 資料番号 活動の概要 活動の期間 年 （〜 年 月まで） 年 （〜 年 年 年 年 年 1 年 月 月まで） 年 （〜 月 月まで） 年 （〜 月 月まで） 年 （〜 月 月まで） 年 （〜 月 月まで） 年 （〜 月 月 月まで） ＜B: 外国語証明書＞外国語に関する高い外国能力を証明できる場合は、記入してください。 資料番号 取得年月日 資格・検定の名称 認定機関の名称 スコア・成績等 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ＜C: 海外経験＞海外研修または留学経験がある場合は、記入してください。 資料番号 滞在期間 滞在国・地域名 滞在目的・在籍先 滞在期間中の活動内容 年 月〜 年 月まで 年 月〜 年 月まで 年 月〜 年 月まで 年 月〜 年 月まで 年 月〜 年 月まで 年 月〜 年 月まで 2 ＜D：スーパーグローバルハイスクール(SGH)、スーパーサイエンスハイスクール(SSH)に関連するコースや科 目を履修した生徒のみ記述＞スーパーグローバルハイスクール(SGH)、スーパーサイエンスハイスクール (SSH)に指定されている学校において SGH・SSH に関連するコースや科目を履修し、得たことを記述してくだ さい。 3 活動実績報告書 学部別 記入項目一覧 AO 入試実施学部 評価項目 A 学 内 外 で の 活 動 実 績 B C D そ の 他 高等学校での課題研究実績 文学部での学びに資する卓越した活動 SSH 生徒研究発表会出場証明書 日本学生科学賞入賞者・最終審査会進出者証明書 高校生科学チャレンジ(JSEC)最終審査会出場者証明書 日本学術会議協力学術研究団体学会の発表者証明書 高度なリーダーシップ経験（生徒会長等）証明書類 社会貢献活動証明書 外国語によるスピーチコンテスト等出場・入賞証明書類 提出任意インターンシップ証明書類・A4 1 枚書類 外国語証明書類 海外研修又は留学（15 日以上）証明書類 提出任意海外研修又は留学（15 日未満）証明書類 SGH コース科目履修者 A4１枚の書類 SSH コース科目履修者 A4１枚の書類 大学入試センター試験に相当する各国の大学入学統一試験の成績証明書 提出任意 AO 入試で求められる人材に該当する特記事項があれば A4 1 枚書類・証明書類 4 文 学 部 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 人 間 科 学 部 外 国 語 学 部 法 学 部 経 済 学 部 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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