ゼッケン（主催者記入欄）第２１回　モトチャンプ杯全国大会　参加用紙併催：MFJ親子バイク杯　74Daijiroクラス＆イーグルノーマルクラス領収印備考 ※第21回ﾓﾄﾁｬﾝﾌﾟ杯全国大会 9月17日(土) 18日(日) お預かり金額　￥ Wエントリーは10000円追加 ※参加クラスに○をして下さい。 OPEN ¥14,000 MOTO-CP ¥14,000 ２DAY開催 17日(土)予選 18日(土)決勝 FP4-ST ¥14,000 HRCﾄﾛﾌｨｰ 14000 FN ¥14,000 ST/グロム ¥14,000 M ¥14,000 １DAY開催 17日(土)予選・決勝ｴｷｼﾋﾞｼﾞｮﾝ併催　【4st50ccクラス】 ¥6,000 １DAY開催 18日(日)予選・決勝 MFJ親子バイク杯　【74Daijiroクラス】 ¥8,000 SP50 ¥14,000 SP12 14000 【イーグルノーマルクラス】 ¥8,000 ≪誓約書≫ 私は本大会特別規則ならびに国内競技規則に同意します。また、参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身および他の選手、ピットクルーなどの受けた損害についてけしてJAF,主催者、係員ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり損害賠償を要求したりしない事を誓約します。尚、この事は事故が上記関係者の手違いに起因した場合であってもかわりません。また、参加者は大会について標準能力を持っている事、ならびに参加車両についてもコース、スピードに対しても適格であり、競技可能である事を誓います。私は本大会において自動車の正常な操作に支障を招くような身体の障がいがある場合は、この旨を JAFに申告し身体障がい者に対する競技運転許可証を交付されなければ参加できない事を承知しております。 ※当該年度年齢は2016年中になる年齢を記載下さい。ふりがな保護者名前参加者名前（上記誓約書署名を兼ねる）※参加者が満20歳以上の場合は不要（上記誓約書署名を兼ねる）当該年度(　)歳ﾗｲｾﾝｽNo. ライダーネーム（※登録希望者のみ記入）：チーム名（15文字以内） □□□□□□□□□□□□□□□ 車両：〒住所 □□□-□□□□ TEL（　）