入学検定料免除申請書

申請年月日：平成　年　月　日
入学検定料免除申請書
中村学園大学
中村学園大学短期大学部
中村学園大学大学院
学長殿
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
志願者
生年月日
住所
㊞
(昭和・平成)　年　月日生
〒　－
(リ災時)
電話番号－　－
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
㊞
続柄
保護者
住所
〒　－
(リ災時)
電話番号－　－
平成28年熊本地震に係る災害救助法が適用されている地域で被災いたしましたので、下記のとおり
証明書を添付のうえ、貴学が実施する2017（平成29）年度入学試験における入学検定料の免除を申請
いたします。のうえ、貴学が実施する2017（平成29）年度入学試験における入学検定料の免除を申請
記
■ 被災状況　（該当する番号に○を付け、必要事項を記入してください。）
１　主たる家計支持者が死亡又は行方不明　◇主たる家計支持者
氏名
続柄
２　主たる家計支持者が所有する自宅家屋が被害　◇主たる家計支持者
◇家屋の被害状況
氏名
□全壊
続柄
□全焼
□流失
□半壊
□半焼
■ 提出証明書類　（該当する番号に○を付けてください。※証明書は写しも可）
１　死亡又は行方不明を証明する書類　２　り災証明書　３　その他　（書類名：　）
■ 出願区分
※次頁の一覧で該当する番号に○を付け、必要事項を記入してください。
※該当する項目に☑を
○付けてください
■ 出願区分
※「該当する入試種別の番号に○」「志望学部等、及び受験種別に☑」を付けてください。
【中村学園大学】
１　推薦入学選考
志望学部・学科
受験種別
□栄養科学部栄養科学科
□栄養科学部ﾌｰﾄﾞ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ学科
□教育学部児童幼児教育学科　□流通科学部流通科学科
□指定校制　□公募制　□併設校制
２　試験入学選考
志望学部・学科
受験種別
□栄養科学部栄養科学科
□栄養科学部ﾌｰﾄﾞ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ学科
□教育学部児童幼児教育学科　□流通科学部流通科学科
□前期日程　□後期日程
３　大学入試センター試験利用入学試験
志望学部・学科
受験種別
□栄養科学部栄養科学科
□栄養科学部ﾌｰﾄﾞ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ学科
□教育学部児童幼児教育学科　□流通科学部流通科学科
□前期日程　□後期日程
□栄養科学部栄養科学科
□栄養科学部ﾌｰﾄﾞ･ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ学科
□教育学部児童幼児教育学科　□流通科学部流通科学科
４　特別入学試験
志望学部・学科
受験種別
□帰国子女　□編入学　□転入学　□外国人留学生
【中村学園大学短期大学部】
１　推薦入学選考
志望学科
□食物栄養学科　受験種別
□指定校制　□ｷｬﾘｱ開発学科　□公募制　□幼児保育学科
□併設校制
２　試験入学選考
志望学科
□食物栄養学科　□ｷｬﾘｱ開発学科　□幼児保育学科
志望学科
□食物栄養学科　□ｷｬﾘｱ開発学科　□幼児保育学科
受験種別
□社会人
３　特別入学試験
□外国人留学生
【中村学園大学大学院】
１　推薦入学選考
志望研究科
□栄養科学研究科(博士前期)
□教育学研究科
□流通科学研究科
２　試験入学選考
志望研究科
受験種別
□栄養科学研究科(博士前期)
□栄養科学研究科(博士後期)
□教育学研究科　□流通科学研究科
□秋期入試　□春期入試
□栄養科学研究科(博士前期)
□教育学研究科
３　特別入学選考
志望研究科
受験種別
□流通科学研究科
□社会人　□外国人留学生
□秋期入試　□春期入試
※2枚を併せてご提出ください(両面印刷可)。

Download Report