Mitgliedsantrag Ich,………………………………………………………, geb. am ……………………., (Name, Vorname) …………………………………………………………………………………………….. (Straße, Ort) …………………………………………………………………………………………….. (Telefon, Email, Mobil) beantrage hiermit die Mitgliedschaft in „Freie Wählergemeinschaft e.V.“ mit sofortiger Wirkung auf der Grundlage der geltenden Satzung. Datum: ……………………, …………………… ………………………………….. Unterschrift -----------------------------------------------------------------------------------------------------------SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die „Freie Wählergemeinschaft e.V.“, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der „Freie Wählergemeinschaft e.V.“ auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE90ZZZ00001604378 Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt. Name des Kreditinstituts: …………………………………………………………………. BIC: …………………………………………………………………. IBAN: …………………………………………………………………. Soweit die „Freie Wählergemeinschaft e.V.“ bei SEPA Lastschriften zu einer Vorabankündigung gegenüber dem Kunden verpflichtet ist, wird die „Freie Wählergemeinschaft e.V.“ diese spätestens drei Kalendertage vor Belastung des Kontos versenden. Datum: ……………………, …………………… ………………………………….. Unterschrift des Kontoinhabers