Zeltlager am Gelterswoog, 8-12 Jahre

Anmeldung für die Sommerfreizeiten 2016
- unter Vorbehalt –
Ich melde hiermit mein/e Kind/er verbindlich für folgende Freizeit/en an:
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Zeltlager am Gelterswoog, 8-12 Jahre
vom 18.07. bis 22.07.2016
80,00 €
Zeltlager am Gelterswoog, 8-12 Jahre
vom 25.07. bis 29.07.2016
80,00 €
Teilnehmer:
Name, Vorname: ____________________________________ Geb. am: _____________________
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weiblich /
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männlich
Straße, PLZ, Ort: _________________________________________________________________________
Erziehungsberechtigte: ___________________________________ Telefon: _____________________
Straße, PLZ, Ort: _________________________________________________________________________
Fax: ____________________________
Teilnahme an früheren Freizeiten:
□ Nein / □
Email: ______________________________
Ja
Krankheiten (z.B. Allergien): _________________________________________________________________
Besonderheiten (z.B. Essgewohnheiten): _______________________________________________________
Krankenversicherung: ______________________________________________________________________
Haftpflichtversicherung: _____________________________________________________________________
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Das Merkblatt mit den Teilnahmebedingungen wurde mir ausgehändigt.
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Ort, Datum
Stadtverwaltung Kaiserslautern
Referat Jugend und Sport
Abteilung Jugendarbeit
Jugendhaus
Augustastraße 11
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Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
Ansprechpartner:
Team Ferienprogramm
Email: [email protected]
Telefon: 0631 365-4678

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