Sektion- oder Gewebeuntersuchungsantrag

Ins$tutfürTierpathologie,LMU,Veterinärstr.1380539München
Tel.:+498921802530;FAX.:+498921802544
VonEinsenderauszufüllen:
Einsendende/rTierärz$n/Tierarzt:
Tierbesitzer/in:
E-Mail:
E-Mail:
Tierart,Rasse:
Datum:
Alter,Geschlecht:
besondereKennzeichen:
Pa$entennummer: I.AntragaufSek9onundGutachten
Vorbericht:Krankheitserscheinungen,-dauer,Behandlung,klinischeDiagnose:
NatürlicherTodam:
euthanasiertam:
Zahlgleichar$gerkranktenTiere:
GrößedesTierbestandes:
DerDurchführungeinervonunseremIns$tutausdiagnos$schenGründenfürsinnvollerachtetenkostenpﬂich$gen
mikrobiologischenUntersuchungwirdzuges$mmt: ja
nein II.AntragaufhistologischeoderzytologischeUntersuchungundGutachten
-  Tumoreinsendung/Anzahl:
-Organ:
-  Lokalisa$on:
-Fragestellung:
-  Bestehtseit:
-klinischeDiagnose:
-  FrühereOP:
-Metastasenverdacht:
ZustanddesEinsendungsmaterials:Frisch Fixiert Ausstriche/Anzahl:
NeueFormulare:hbp://www.patho.vetmed.uni-muenchen.de/diagnos$k/index.htm
Kostenübernahmeerklärung(wennderBesitzergleichzei$gderEinsenderist).
Der/DieUnterzeichnende/rerklärthiermitdieanfallendenKostenzuübernehmen.
Name:..............................
Unterschrie:.............................
Tagebuchnummer:
VomIns9tutauszufüllen:
Eingangsdatum:
Versandart:
Bote Post
Bemerkungen:

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