Ermächtigung zum Einzug der Beiträge

BURSCHENSCHAFT „SICCUS NON IMMO“ DUTENHOFEN E.V.
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Hiermit erkläre ich, der Burschenschaft Dutenhofen als Mitglied
beizutreten und die Satzung anzuerkennen.
☐ Aktives Mitglied, 30 € im Jahr
☐ Passives Mitglied, 20 € im Jahr
Vor- und Zuname:
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Straße:
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PLZ / Ort
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Telefonnummer:
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eMail:
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Geburtsdatum:
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Eintrittsdatum:
________________________ Unterschrift: _________________
Ermächtigung zum Einzug der Beiträge
Hiermit ermächtige ich, ____________________________, Sie widerruflich, die von mir zu
zahlenden Beiträge, gemäß Beschluss der Mitgliederversammlung von meinem Konto
IBAN:
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mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung.
____________________________, den ___________________________________
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(Unterschrift des Mitglieds)
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(Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
Achtung! Bei Minderjährigen muss ein Erziehungsberechtigter unterschreiben !

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