PDF-Privat-Antrag zur Mietnomadenversicherung Vermittler-Nr. Vers.-Nr. Antragsteller: Anrede, Vorname, Name Adresse: Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Telefonnummer Geburtsdatum* E-Mail-Adresse* * freiwillige Angabe Antragsstellung Hiermit beantrage ich den Abschluss einer Mietnomadenversicherung. Es gelten: • die Allgemeinen Versicherungsbedinungen für Wohngebäudeversicherungen (VGB 2010), • die Besonderen Bedingungen für die Mietnomadenversicherung (BB MN 2010) und • das Produktinformationsblatt zur Mietnomadenversicherung. Hinweis: Bei mehreren vermieteten Wohneinheiten ist je Wohneinheit ein gesonderter Antrag aufzunehmen. Versicherungsdauer Beginn (TT MM JJJJ) Ablauf (TT MM JJJJ) (00:00 Uhr) (00:00 Uhr) Vorversicherung/ Vorschäden Ist die beantragte Versicherung schon von einem anderen Versicherer abgelehnt worden? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Datum der Ablehnung: Ablehnungsgrund: Bestanden Vorversicherungen? Vorversicherer: Vorversicherungsschein-Nr.: Gekündigt vom: Versicherungsnehmer Versicherer Besteht eine Nebenversicherung? Nebenversicherung: Versicherungsschein-Nr.: Versicherungssumme Euro: Ablaufdatum: Gekündigt? Sind in den letzten 5 Jahren Schäden eingetreten? Anzahl der Schäden: Schadenart: Schadenhöhe: Euro PDF-Privat-Antrag zur Mietnomadenversicherung Vermittler-Nr. Vers.-Nr. Angabe zum Mietverhältnis Mieter: Vorname, Nachname Anschrift der Wohneinheit: Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Beginn des Mietverhältnisses Monatsmiete Euro (Mietzins/Nettomiete) ohne Nebenkosten Bezeichnung der Wohneinheit (z.B. 1. OG oder dergleichen) 1. Wurde vor der Vermietung der Wohnung ein gegengezeichnetes Übergabeprotokoll bei Wohnnungsübergabe erstellt, aus welchem der Zustand der Wohnung deutlich hervorgeht? 2. Haben Sie vom Mieter eine Mietkaution in Höhe von 3 Monatsmieten erhalten? Falls nein, wie viele Monatsmieten haben Sie als Mietkaution erhalten? 3. Führen Sie einen Nachweis bzw. - fals das Mietverhältnis bereits seit mehr als 6 Monate besteht - können Sie bestätigen, dass der Mieter den Verpflichtungen bisher aus dem Mietvertrag rechtzeitig nachgekommen ist? 4. Liegt eine Selbstauskunft (Mietpass) der/des Mieters vor? 5. Liegt eine Bonitätsauskunft (z.B. Schufa, Creditrefom) der/des Mieter/s vor? Ja Ja Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Nein Hinweis: Ohne Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Mieters durch den Vermieter (Fragen 3 bis 5) ist der Abschluss der Mietnomadenversicherung nicht möglich. Versicherungssummen und Beträge zur vorgenannten Wohneinheit Jahresbeitrag Euro Mietausfallschaden 6 Monats-Kaltmieten ¹ maximal 10.000 Euro 12 Monats-Kaltmieten ¹ maximal 20.000 Euro ¹ Kaltmiete einschließlich der umlagefähigen, fortlaufenden Mietnebenkosten Sachschaden ² (in Abhängigkeit eines Mietausfallschadens) 10.000 Euro 20.000 Euro 30.000 Euro 40.000 Euro 50.000 Euro ² Die Entschädigung wird je Versicherungsfall um den vereinbarten Selbstbehalt gekürzt. Der Selbstbehalt beträgt 20% des Schadens, mindestens 250 Euro, höchstens 1.000 Euro. Summer Jahresnettobeitrag Mietausfall- und Sachschaden Gewünschte Zahlungsweise (3% Zuschlag) Für monatliche Zahlungsweise ist die Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandates Voraussetzung. Ist monatliche Zahlung vereinbart und entfällt die Lastschriftermächtigung oder kann eine Abbuchung nicht durchgeführt werden, so wird eine vierteljährlihe Zahlungsweise umgestellt. (5% Zuschlag) gesetzliche Versicherungsteuer jährlich (ohne Zuschlag) vierteljärlich (5% Zuschlag) halbjährlich monatlich Jahresbeitrag entspr. Zahlungsweise einschl. Versierungsteuer Jahresnettobeitrag Euro gemäß Zahlungsweise PDF-Privat-Antrag zur Mietnomadenversicherung Vermittler-Nr. Vers.-Nr. Widerrufsrecht Ich kann den Versicherungsantrag ab Stellung des Antrags bis zum Ablauf von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins gemäß der nachfolgend abgedruckten Widerrufsbelehrung in Textform widerrufen. Schlusserklärung Ich bestätige, dass ich alle Fragen vollständig und richtig beantwortet habe (nähere Informationen hierzu siehe Verbraucherinformation). Antragsgrundlage sind die zuvor genannten Versicherungsbedinungen. Auch die Verbraucherinformation und die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz werden durch Ihre Unterschrift Bestandteil des Vertrags - bitte beachten Sie diese besonders! Mit meiner Antragsunterschrift bestätige ich gleichzeitig den Erhalt der nebenstehenden Antragsunterlagen. Ich hatte die Möglichkeit, deren Inhalt einzusehen. Ich willige ein, dass die Rhion Versicherung AG im erforderlichen Umfang Daten, die zur Beurteilung des Risikos notwendig sind (z.B. Anzahl, Art, Höhe und Zeitpunkt von Schäden vor Antragsstellung), beim Vorversicherer erfragt. Dem Antrag liegt das Beratungsprotokoll vom zugrunde. Ort und Datum Unterschrift Vermittler/ Vermittler-Nr. Unterschrift der Anragsteller(in) Rhion Versicherung AG, Postfach 10 12 49, 41412 Neuss • Telefon 02131 6099-0 • Telefax 02131 6099-13300 Sitz der Gesellschaft: RheinLandplatz, 41460 Neuss • Amtsgericht Neuss HRB 13420 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Wilhelm Ferdinand Thywissen • Vorstand: Christoph Buchbender, Dr. Lothar Horbach, Udo Klanten PDF-Privat-Antrag zur Mietnomadenversicherung Vermittler-Nr. Vers.-Nr. Antragsstellung Gläubiger: Rhion Versicherung AG, RheinLandplatz, 41460 Neuss Gläubiger-Identifikationsnummer: DE22ZZZZ00000086873 Dieses SEPA-Lastschriftmandat (Mandatsreferenz zu diesem Rahmenmandat wird Ihnen separat mitgeteilt) gilt für die Vereinbarung zu der/den beantragten Versicherung(en) mit: Antragsteller: Vorname, Name Adresse: Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Erklärung des Kontoinhabers Ich ermächtige die Rhion Versicherung AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Rhion Versicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinsitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber ist identisch mit dem oben genannten Antragsteller (weiter mit Kontodaten) ist abweichend vom Antragsteller (bitte zusätzl. Name und Anschrift des Kontoinhabers angeben) Herr Frau Firma Vorname, Name Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Kontodaten IBAN DE Ort und Datum BIC Das Lastschriftmandat muss vom Kontoinhaber erteilt und unterschrieben werden. Unterschrift des KONTOINHABERS PDF-Privat-Antrag zur Mietnomadenversicherung Vermittler-Nr. Vers.-Nr. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Absatz 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Für Verträge nach dem Fernabsatzgesetz beginnt die Frist jedoch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß § 312 g Absatz 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbindung mit Artikel 246 § 3 des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuch. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Rhion Versicherung AG, RheinLandplatz, 41460 Neuss. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich wie folgt errechnet: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit • 1/360 des jährlichen Gesamtbeitrags bzw. • 1/180 des halbjährlichen Gesamtbeitrags bzw. • 1/90 des vierteljährlichen Gesamtbeitrags bzw.1/30 des monatlichen Gesamtbeitrags. Den Gesamtbeitrag und die von Ihnen gewünschte Zahlungsweise finden Sie im Antrag im Teil der Beitragsberechnung. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach § 8 VVG wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Versicherungsverträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Vertrag weiter. Ende der Widerrufsbelehrung Produktinformationsblatt zur Mietnomadenversicherung zum Angebot vom für Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über die von Ihnen gewünschte Versicherung geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig. 1. Um welche Art der Versicherung handelt es sich? Die von Ihnen gewünschte Versicherung ist eine Verbundene Wohngebäudeversicherung. Grundlage sind die beigefügten Allgemeinen Bedingungen für die Wohngebäudeversicherung (VGB 2010) sowie die weiter im Antrag genannten Besonderen Bedingungen für die Mietnomadenversicherung (BB MN 2010) und Vereinbarungen. 2. Welche Risiken sind versichert, welche Risiken sind nicht versichert? Wir leisten Entschädigung für den Mietausfall einschließlich fortlaufender Mietnebenkosten, wenn der Mieter nach einer Kündigung des Mietvertrages die Wohnung weiter in Anspruch nimmt. Darüber hinaus entschädigen wir alle versicherten Sachen, in Abhängigkeit eines Mietausfallschadens, die durch Tun oder Unterlassen des Mieters durch Mutwilligkeit, Verwahrlosung oder den Befall von Ungeziefer,Ratten oder Mäusen, infolge der durch die Verwahrlosung entstandenen Verunreinigung oder durch Tod des Mieters zerstört oder beschädigt werden oder abhanden kommen. Zu den versicherten Sachen zählen die vom Vermieter eingebrachten Gebäudebestandteile und -zubehör innerhalb der im Versicherungsvertrag bezeichneten Wohnung/Wohneinheit. Näheres hierzu finden Sie in § 2 und § 3 BB MN 2010. Die vereinbarten Leistungen und Versicherungssummen ergeben sich aus den Angaben im Antrag und Ihrem Versicherungsschein. Die Einschränkungen des Versicherungsschutzes entnehmen Sie bitte den Ausführungen in Ziffer 4 dieses Produktinformationsblattes. 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag, wann müssen Sie ihn bezahlen und was sind die Folgen, wenn Sie nicht oder verspätet zahlen? Beitrag inkl. Versicherungsteuer Euro Beitragsfälligkeit monatlich, jeweils zum Ersten eines Monats jährlich zum halbjährlich zum und vierteljährlich, zum , , , und erstmals zum Versicherungsbeginn am Vertragslaufzeit Jahre Der im Versicherungsschein genannte Erstbeitrag wird zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins fällig. Sie haben diesen Beitrag dann unverzüglich (d. h. spätestens innerhalb von 14 Tagen) zu zahlen. Alle Folgebeiträge sind jeweils zu dem/n oben angegebenen Termin/en zu zahlen. Falls Sie uns eine Lastschriftermächtigung erteilen, sorgen Sie bitte zu den Fälligkeitsterminen für ausreichende Deckung auf Ihrem Konto. Der Versicherungsschutz beginnt mit Zahlung des Erstbeitrages. Solange der Beitrag schuldhaft nicht rechtzeitig gezahlt ist, können wir vom Vertrag zurücktreten. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht oder nicht rechtzeitig zahlen, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ihrem Antrag, dem Versicherungsschein und Abschnitt B § 2 bis § 7 VGB 2010 sowie Ziffer I.6 der Verbraucherinformation (Beitragszahlung). Produktinformationsblatt zur Mietnomadenversicherung 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Wir können nicht alle denkbaren Fälle versichern, denn sonst wäre der Beitrag nicht bezahlbar. Deshalb sind nicht mitversichert insbesondere Schäden an Gebäuden oder an Gebäudeteilen, die nicht bezugsfertig sind und an den in diesen Gebäuden oder Gebäudeteilen befindlichen Sachen sowie durch Verschleiß oder Abnutzung. In dieser Versicherung sind auch Schäden, die vor Beginn des Versicherungsschutzes, d. h. innerhalb der Wartezeit eingetreten sind, nicht versichert (§ 8 BB MN 2010). Auch leisten wir keine Entschädigung für den Mietausfall von Wohnungen, die im Zeitraum von 6 Monaten vor Beginn des Vertrages nicht vermietet waren (außer Leerstand durch Mieterwechsel bis max. 1 Monat) oder wenn in diesem Zeitraum bereits Mietrückstände bestanden. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten und eine vollständige Aufzählung der Ausschlussgründe finden Sie jeweils im Anschluss an die Beschreibung der versicherten Gefahren (§ 2 BB MN 2010). 5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsschluss und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können,müssen Sie die im Antragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Andernfalls können wir von dem Vertrag zurücktreten oder diesen vorzeitig kündigen. Gegebenenfalls können wir auch die Versicherungsbeiträge anpassen. Näheres entnehmen Sie bitte Abschnitt B § 1 VGB 2010. 6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Ihre Pflichten während der Vertragslaufzeit entnehmen Sie bitte Abschnitt B § 8 Nr. 1 und § 9 VGB 2010. Beispielsweise müssen Sie dafür Sorge tragen, dass die versicherten Sachen fachmännisch nach den anerkannten Regeln der Technik erstellt und eingebaut sind. Beachten Sie die genannten Verpflichtungen mit Sorgfalt. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren. Unter Umständen können wir uns auch vorzeitig vom Vertrag lösen (siehe Abschnitt B § 8 Nr. 3 VGB 2010). Im Zweifel sind Angaben erheblich, nach denen wir bereits bei Antragsstellung gefragt haben – und: Lieber eine Information zu viel als zu wenig! 7. Welche Pflichten haben Sie im Schadenfall und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Bitte erleichtern Sie uns die Untersuchungen, die nötig sind, um Ursache und Höhe des Schadens festzustellen. Das bedeutet insbesondere, den Schadenfall unverzüglich und wahrheitsgemäß anzuzeigen. Versuchen Sie den Schaden gering zu halten, ohne Ihre eigene Sicherheit zu gefährden. Die Verletzung einer dieser Pflichten kann schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Schwere der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz ganz oder teilweise verlieren. Unter Umständen können wir uns auch vorzeitig vom Vertrag lösen. Weiteres lesen Sie bitte unter Abschnitt B § 8 Nr. 2 und Nr. 3 VGB 2010. 8. Wann beginnt und wann endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zum im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, wenn die Zahlung des Beitrags rechtzeitig erfolgt. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von mindestens einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie oder wir den Vertrag nicht spätestens drei Monate vor dem Ablauf des jeweiligen Versicherungsjahres kündigen. Hat Ihr Vertrag eine Laufzeit von mehr als drei Jahren, können Sie diesen schon zum Ablauf des dritten oder jedes darauf folgenden Jahres kündigen. Beachten Sie auch hier, dass uns Ihre Kündigung drei Monate vor Ablauf des jeweiligen Versicherungsjahres zugehen muss. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Abschnitt B § 2 VGB 2010. 9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Neben den unter Ziffer 8 dieses Blattes beschriebenen Kündigungsmöglichkeiten zum Ablauf des Vertrages stehen Ihnen weitere Kündigungsrechte zu. Hierzu gehört das Recht, dass Sie oder wir den Vertrag auch vorzeitig kündigen können, wenn wir eine Leistung erbracht haben. Näheres entnehmen Sie bitte Abschnitt A § 19 Nr. 2 c) und Abschnitt B § 15 VGB 2010. Wir haben uns bemüht, die wichtigsten Bestimmungen Ihres Versicherungsvertrages zu erläutern. Vielleicht sind noch Fragen offen geblieben. Bitte sprechen Sie hierüber mit Ihrer/m Versicherungsfachfrau/mann, die/der Sie gerne beraten wird.
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