anmeldeformular - Universität Würzburg

ANMELDEFORMULAR
Für Ihre verbindliche Anmeldung füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es unterschrieben an uns
zurück. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Anmeldung für: Spezialkurs im Strahlenschutz - Röntgendiagnostik für Ärzte
Termin: 21.-22. Oktober 2016
Veranstaltungsort: Hörsaal im Welz-Haus, Klinikstraße 6, 97070 Würzburg
KONTAKTINFORMATIONEN
Anrede
Frau
Herr
Titel
Name, Vorname
Geburtstag
Geburtsort
Anschrift (privat)
Rechnungsadresse
(falls abweichend)
Email-Adresse
Telefon/ Mobil
STORNIERUNGSSREGELUNGEN
(1) Eine Stornierung der Teilnahme ist grundsätzlich nur unter Einhaltung der Schriftform möglich.
(2) Nach der verbindlichen Anmeldung wird bei Rücktritt von der Kursteilnahme eine Bearbeitungsgebühr in
Höhe von 10% der Kursgebühr berechnet. Erfolgen Stornierungen später als 14 Tage vor Kursbeginn ist eine
Rückzahlung der Kursgebühr nicht mehr möglich.
(3) Sollten die Teilnehmer eine Ersatzperson benennen können, die die Seminarvoraussetzungen erfüllt,
kann diese stattdessen teilnehmen und erhält eine entsprechende Rechnung.
Wird die notwendige Mindestteilnehmerzahl nicht erreicht, kann der Kurs abgesagt werden. Bereits
bezahlte Kursgebühren werden zurückgezahlt. Ein weitergehender Anspruch besteht nicht.
Bitte beachten Sie die Hinweise und das Unterschriftenfeld auf der zweiten Seite.
Anmeldeformular: Spezialkurs Röntgendiagnostik
Seite 2
DATENSCHUTZERKLÄRUNG
Durch meine Unterschrift willige ich in die Speicherung und Nutzung der von mir mitgeteilten, meine
Person betreffenden Daten ein. Ich weiß, dass ich meine Einwilligung jederzeit gegenüber dem CCE der
Universität Würzburg widerrufen kann und meine Daten in diesem Fall unverzüglich gelöscht werden.
Grundsätzlich erfolgt eine Speicherung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten im Falle meiner
Zustimmung durch das CCE der Universität Würzburg im Sinne der Aufgabe der Durchführung des von mir
gebuchten Weiterbildungsangebots sowie der Erstellung dazugehöriger Teilnahmenachweise.
Die geltenden Bestimmungen der Datenschutzgesetze (insbesondere des BDSG, BayDSG) werden
eingehalten, insbesondere erfolgt keine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte ohne Ihre Zustimmung.
TEILNAHMEVEREINBARUNG
HINWEIS: Voraussetzung für den Besuch dieses Kurses ist die erfolgreiche Teilnahme am Grundkurs im
Strahlenschutz. Bitte legen Sie Ihrer Anmeldung einen entsprechenden Nachweis bei.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die verbindliche Anmeldung zur Teilnahme an oben genanntem Kurs.
Mir sind die Rücktrittsbedingungen und Datenschutzhinweise bekannt und ich erkenne sie an. Ich
verpflichte mich die erforderliche Kursgebühr in Höhe von 200,- EUR laut Rechnung in geforderter Weise
zu entrichten.
Ort, Datum
Unterschrift
Bitte lassen Sie uns das Formular handschriftlich unterschrieben per Post, Fax oder als Scan per E-mail an
nachstehende Adresse zukommen oder bringen Sie es gerne persönlich bei uns vorbei (Sanderring 2, Raum 220).
Danach wird der Platz verbindlich für Sie reserviert und die Rechnung an Sie versendet. Die Plätze werden in der
Reihenfolge des Eingangs der Anmeldeformulare vergeben.
Center for Continuing Education
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Sanderring 2, 97070 Würzburg.
Tel: 0931-31 81690
Fax: 0931-31 81690-0
Email: [email protected]
Homepage: www.uni-wuerzburg.de/cce
Dieser Kurs wird durchgeführt von:
Strahlenschutzstelle der Universität Würzburg, Beatrice-Edgell-Weg 1, 97074 Würzburg.

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