Tod Versorgungs

Formblatt Nr.5
Dienstherr (Mitglied):
Mitgliedsnummer
Tod Versorgungsempfänger/in
Angemeldetennummer
(bitte zweifach zurückgeben)
Zuname
Bayerische Versorgungskammer
Bayerischer Versorgungsverband
Vorname
Postfach 81 02 07
Amtsbezeichnung
81901 München
MELDEGRUND
1. Auszahlung von Sterbegeld
2.
sonstige Nachzahlungen an Erben
3.
Versorgungsleistungen an Hinterbliebene
4.
Sonstiger Grund
a. D.
ANLAGEN
-
Anlage zum Formblatt Nr. 5
Erklärung über Einkünfte *
Erklärung zur Krankenversicherung *
Letzte Gehaltsbescheinigung *
- Heiratsurkunde * (sofern nicht früher vorgelegt)
- Rentenbescheide mit allen Anlagen *
- Lohnsteuerkarte(n) oder–bescheinigung(en)
1)
*Entbehrlich bei Meldegrund 1 und 2
entbehrlich beim steuerfreien Kostensterbegeld
- Sterbeurkunde (sofern nicht bereits vorgelegt)
- Ggf. weitere Belege (Anzahl ________)
Bemerkungen (ggf. auf Beiblatt fortsetzen)
, den 26.7.2016
Mitglied und Anschrift
Vertrauliche Personalsache
(Unterschrift)
Sachbearbeiter:
G001/4-03.00
(Name)
1)
Ansonsten bitte nach Abschluss nachreichen. Eine Lohnsteuerkarte
ist für j e d e n Versorgungsempfänger (auch für Waisen) vorzulegen.
(Telefon)
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(Wird vom Bayerischen Versorgungsverband ausgefüllt)
Bestätigung der Versorgungsfallanzeige
Wir bestätigen den Eingang dieses Formblattes. Die anzuweisenden Leistungen werden ab /zum __________ auf
das in der Anlage zu diesem Formblatt angegebene Konto überwiesen.
Wir bitten, die/den Zahlungsempfänger/in entsprechend zu verständigen.
Wir bitten, noch folgende Unterlagen nachzureichen:
Lohnsteuerkarte / Lohnsteuerbescheinigung
Erklärung Krankenversicherung/Einkünfte
München,
den 26.7.2016
Telefon: 089/9235I.A.
-1Mitgliedsnummer
Anlage zum Formblatt Nr. 5
(bitte einfach zurückgeben)
Angaben zum Versorgungsfall
1.
Persönliche Daten des/der Verstorbenen
1.1
Zu- und Vorname / ggf. auch Geburtsname
1.2
Geburtstag
1.3
Familienstand
Angemeldetennummer
- ledig
- verheiratet
seit
- geschieden
seit
- verwitwet
seit
1.4
Todestag
2.
Persönliche Daten Witwe/
.Witwer/Waise/Zahlungsempfänger
2.1
Zu- und Vorname / ggf. auch Geburtsname
2.2
Geburtstag
3.
Anschrift zu 2.
3.1
Straße und Hausnummer
3.2
Postleitzahl und Wohnort
4.
Bankverbindung zu 2.
4.1
Geldinstitut
4.2
IBAN
4.3
BIC
5.
Steuermerkmale lt. ELSTAM-Bescheinigung
5.1
Steuerklasse / Faktor
5.2
Zahl der Kinderfreibeträge
5.3
Konfession
des Arbeitnehmers
5.4
Steuerfreibetrag
jährlich
EURO
monatlich
EURO
2)
3)
5.5
Steuergemeinde
5.6
Finanzamt
5.7
Identifikationsnummer
2)
3
2)
/
/Ehegatten
Sind mehrere versorgungsberechtigte Personen vorhanden (z.B. Witwe und Waisen), bitte auch ggf. abweichende Anschrift und Bankverbindung angeben bzw. diese Seite kopieren und mehrfach ausfüllen.
usfüllen, wenn Lohnsteuerkarte oder Lohnsteuerbescheinigung noch nicht
beigefügt werden kann.
-2-
6.
Tatbestände, die Einfluss auf die Versorgungshöhe haben können (nur bei Meldegrund 3 auszufüllen)
6.1
Einkünfte nach Eintritt des Versorgungsfalles
Nach Art. 83, 84, 85 BayBeamtVG kann der Bezug von Erwerbseinkommen, Erwerbsersatzeinkommen, Versorgungsleistungen und Renten zu einem Ruhen der Versorgungsbezüge führen.
Wir bitten, hierzu vom Versorgungsempfänger eine Erklärung nach dem beiliegenden Vordruck
„Erklärung über Einkünfte“ einzuholen und als Anlage beizufügen.
6.2
Krankenversicherung der Rentner
Zur Prüfung, ob von den Versorgungsbezügen Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner
abzuführen sind, bitten wir, vom Versorgungsempfänger eine Erklärung nach dem beiliegenden
Vordruck „Erklärung zur Krankenversicherung“ einzuholen und als Anlage beizufügen.
Wichtig: Sofern diese Erklärung noch nicht beigelegt werden kann, bitten wir hier anzukreuzen, ob
der Versorgungsempfänger
privat oder
gesetzlich versichert ist!
Bei gesetzlicher Krankenversicherung sind immer noch folgende Fragen zu beantworten:
7.
Besteht ein beamtenrechtlicher Beihilfeanspruch?
ja
nein
Beitragszuschlag zur Pflegeversicherung für Kinderlose?
ja
nein
Haushaltsmäßige Zuordnung
Der Versorgungsfall ist folgendem Haushaltskonto des Dienstherrn zuzuordnen
(nur anzugeben, wenn eine entsprechende Unterteilung mit dem Bayerischen Versorgungsverband
vereinbart ist)
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Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die Daten werden aufgrund der Satzung des Bayerischen
Versorgungsverbandes erhoben und unter Beachtung
der datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet.
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