bewerbungsbogen - Staatsbetrieb Sächsisches Immobilien

STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Vergabe-Nr.: 16D50149
BEWERBUNGSBOGEN
(Teilnahmeantrag)
zur Teilnahme am Verhandlungsverfahren nach § 17 Abs. 1 VgV für die Vergabe von planungsbezogenen
Dienstleistungen für nachfolgendes Bauvorhaben:
Vergabenr.:
16D50149
Baumaßnahme:
Technische Universität Dresden, Fahrzeugtechnisches Versuchszentrum des
Institutes für Automobiltechnik Dresden,
August-Bebel-Str. 32, Dresden
Leistung:
Technischen Ausrüstung nach Teil 4 Abschnitt 2 für die Anlagengruppen 4 und 5
nach § 53 Abs. 2 HOAI . Zum Leistungsumfang gehört die Erbringung der Leistungsphase 5 bis 8 nach Anlage 15 zu § 55 HOAI.
Einreichungstermin:
bis zum 30.08.2016, 12:00 Uhr
Einreichungsort:
Postalisch:
Staatbetrieb Sächsisches Immobilien- und Baumanagement
Niederlassung Dresden II
Ostra-Allee 23
01067 Dresden
Persönlich:
Staatbetrieb Sächsisches Immobilien- und Baumanagement
Niederlassung Dresden II
Ostra-Allee 23
01067 Dresden
Poststelle, Zimmer 9
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Vergabe-Nr.: 16D50149
Allgemeine Hinweise:
Form:
Der ausgefüllte Bewerbungsbogen ist inkl. aller Anlagen und Beschreibungen in einem verschlossenen und mit
dem übergebenen Kennzettel versehenen Umschlag einzureichen.
Bewerbungsunterlagen die den Auftraggeber auf anderem Wege erreichen (Telefax, E-Mail usw.) werden nicht
zugelassen.
Die Unterlagen sind ausschließlich in DIN A4 – Format in Papierform einzureichen. Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig und führen zum Ausschluss.
Bitte füllen Sie die Felder der Formulare mit den geforderten Angaben aus. Die geforderten Erklärungen / Nachweise sind dem Bewerbungsbogen als Anlagen beizufügen.
Die Bewerbungsunterlagen verbleiben beim Auftraggeber und werden nicht zurückgegeben.
Hinweise für Bewerbergemeinschaften:
Bei Bewerbergemeinschaft sind die Unterlagen des Teilnahmeantrages wie folgt zusammenzustellen:
Von jedem Mitglied der Gemeinschaft sind jeweils Bewerbungsbogen und die Erklärungen der Anlagen 1 bis 9
ausgefüllt und unterschrieben, sowie um die geforderten Nachweise ergänzt, den Unterlagen beizufügen.
Die Anlagen 9.1 bis 9.2 dieses Bewerbungsbogens sowie die Erklärungen werden für die Gemeinschaft abgegeben und sind von demjenigen Mitglied der Bewerbergemeinschaft zu unterzeichnen, welches auch Leistungserbringer der Referenz ist.
Die Erklärungen / Nachweise der Anlagen 10 bis 13 werden für die für die Gemeinschaft abgegeben (nicht für
jedes einzelne Mitglied) und sind durch den bevollmächtigten Vertreter der Gemeinschaft unterzeichnet 1-fach
den Unterlagen zum Teilnahmeantrag beizufügen.
Bewerbergemeinschaften haben zusätzlich die Bewerbergemeinschaftserklärung (Anlage BG) abzugeben und
von allen Mitgliedern unterzeichnet den Unterlagen 1-fach im Original beizufügen.
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Vergabe-Nr.: 16D50149
Die folgenden Angaben zur Bewerbung erfolgen als:
Einzelbewerbung
Bewerbergemeinschaft
(beachte Anlage BG!)
für das federführende Mitglied der Bewerbergemeinschaft
für ein weiteres Mitglied der Bewerbergemeinschaft
0.
Allgemeine Informationen
0.1
Firma
(Name des Bewerbers / Bewerbergemeinschaftsmitgliedes)
0.2
Kontakt
Anschrift
ausführende Niederlassung
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Telefon | Fax
E-Mail
Kontakt
Anschrift
vertragsschließende Niederlassung (sofern abweichend)
(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Telefon | Fax
E-Mail
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
0.3
Datum der Firmengründung:
0.4
Rechtsform des Bewerbers
(Freiberuflicher Architekt, Ingenieur, GbR, GmbH, AG, …)
Hauptgesellschafter
(Name, Anschrift)
Vergabe-Nr.: 16D50149
Ich / Wir bewerbe(n) mich / uns hiermit um die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der
ausgeschrieben Leistungen.
Die geforderten Erklärungen wurden von mir / uns abgegeben und an entsprechender Stelle unterschrieben, die erforderlichen Nachweise liegen vollständig bei.
Ort , Datum
Unterschrift des Bewerbers / Bewerbergemeinschaftsmitgliedes
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlagenverzeichnis:
Anlage 1
Eigenerklärung Ausschlussgründe § 123 Abs. 1 bis 3 GWB
§ 42 Abs. 1 VgV
Anlage 2
Eigenerklärung Ausschlussgründe § 123 Abs. 4 GWB
§ 42 Abs. 1 VgV
Anlage 3
Eigenerklärung Ausschlussgründe § 124 Abs. 1 GWB
§ 42 Abs. 1 VgV
Anlage 4
Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
§ 44 Abs. 1 VgV
Anlage 5
Nachweis Berufshaftpflicht – Versicherungsnachweis
§ 45 Abs. 4 Nr. 2 VgV
Anlage 6
Erklärung Umsatz
§ 45 Abs. 4 Nr. 4 VgV
Anlage 7
Erklärung Wirtschaftliche Verknüpfungen
§ 46 Abs. 2 VgV
Anlage 8
Erklärung durchschnittlich jährliche Beschäftigtenzahl
§ 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV
Anlage 9
Referenzprojekte
Anlage 9.1
Erklärung Referenzprojekt – Nr. 1
- Projektdokumentation zum Referenzprojekt
- Bescheinigung des Auftraggebers
§ 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV
Anlage 9.2
Erklärung Referenzprojekt – Nr. 2
- Projektdokumentation zum Referenzprojekt
- Bescheinigung des Auftraggebers
§ 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV
Anlage 10
Erklärung Zusammensetzung Projektteam
§ 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
Anlage 11
Erklärung Projektleiter
§ 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
- Nachweis der beruflichen Befähigung § 46 Abs. 3 Nr. 6 VgV
- Projektdokumentation zum persönlichen Referenzprojekt
Anlage 12
Erklärung Stellvertretender Projektleiter
§ 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
- Nachweis der beruflichen Befähigung § 46 Abs. 3 Nr. 6 VgV
- Projektdokumentation zum persönlichen Referenzprojekt
Anlage 13
Erklärung Nachauftragnehmer
Anlage 13.1
Verpflichtungserklärung Nachauftragnehmer
§ 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
- Nachweis Berufshaftpflicht NAN – Versicherungsnachweis
- Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
Anlage BG
Erklärung Bewerbergemeinschaft
§ 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
§ 43 Abs. 2 u. 3 VgV
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Vergabe-Nr.: 16D50149
Eigenerklärung § 123 Abs. 1 bis 3 GWB
1.
Anlage 1
Negativbescheinigung zu Ausschlussgründen nach § 123 Abs. 1 bis 3 GWB ( § 42 Abs. 1 VgV)
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Wir erklären mit unserer Unterschrift, dass keine Person aus unserem Unternehmen, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des
Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:
1. § 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen); § 129 a des Strafgesetzbuches (Bildung terroristischer Vereinigungen); § 129 b des Strafgesetzbuches (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung)oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat
oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach §
89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuches (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuches (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen
Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet
werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuches (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag
verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
7. § 1 08e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels)
Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung
oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.
Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als
für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.
Hinweis:
Das Vorliegen einer rechtskräftigen Verurteilung wegen eines Deliktes nach § 123 Abs. 1 GWB führt zum Ausschluss des Bewerbers, wenn nicht ein Ausnahmefall des § 123 Abs. 5 GWB gegeben ist. Dabei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens der Auftraggeber von der Unzuverlässigkeit des Bewerbers
erfährt.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Eigenerklärung § 123 Abs. 4 GWB
2.
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 2
Negativbescheinigung zu Ausschlussgründen nach § 123 Abs. 4 GWB ( § 42 Abs. 1 VgV)
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Wir erklären mit unserer Unterschrift, dass
unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist und nicht das Gegenteil durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde.
ODER
unser Unternehmen in Folge einer rechtskräftigen Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen,
Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.
Hinweis:
Das Vorliegen einer rechtskräftigen Verurteilung wegen eines Deliktes nach § 123 Abs. 1 GWB führt zum Ausschluss des Bewerbers, wenn nicht ein Ausnahmefall des § 123 Abs. 5 GWB gegeben ist. Dabei ist es unerheblich, zu welchem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens der Auftraggeber von der Unzuverlässigkeit des Bewerbers
erfährt.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Eigenerklärung § 124 Abs. 1 GWB
3.
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 3
Negativbescheinigung zu Ausschlussgründen nach § 124 Abs. 4 GWB ( § 42 Abs. 1 VgV)
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Wir erklären mit unserer Unterschrift, dass folgende Ausschlussgründe nicht vorliegen:
1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-,
sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren
oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen
Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation
befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung
begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist
entsprechend anzuwenden,
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen
Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder
Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit
und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des
Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende
Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des
Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger
einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen
Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer
vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende
Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen
Nachweise zu übermitteln, oder
9. das Unternehmen
a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise
zu beeinflussen,
b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim
Vergabeverfahren erlangen könnte, oder
c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die
Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder
versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.
Des Weiteren bestehen keine Abhängigkeiten von Ausführungs- und Lieferinteressen gemäß § 46 (2) VgV.
Hinweis:
Bewerber, bei denen einer der in § 124 Abs. 1 GWB genannten Fälle vorliegt, können von der Teilnahme
ausgeschlossen werden.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
4.
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 4
Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung gem. § 44 Abs. 1 VgV
Der Nachweis über die Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung des Bewerbers ist durch die Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister bzw. zur Berufsqualifikation nach § 75 Abs. 1 bzw. 2 VgV
zu erbringen.
Juristische Personen sind zugelassen, wenn Sie für die Durchführung der Aufgabe einen verantwortlichen Berufsangehörigen gem. § 75 Abs. 1 bzw. 2 VgV benennen.
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Als verantwortliche Person für die Leistungserbringung gem.§ 75 Abs. 1 bzw. 2
VgV wird benannt:
(Name, berufliche Qualifikation)
Der / Die geforderte(n) Nachweis(e), welche zur Berufsausübung befähigen, wurden der Anlage 4 beigefügt.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Nachweis Berufshaftpflicht – Versicherungsnachweis
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 5
Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit gem. § 45 Abs. 4 Nr. 2 VgV
5.
Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung
Als Nachweis über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung ist dem Teilnahmeantrag als Anlage
die schriftliche Bestätigung einer in der EU zugelassenen Versicherungsgesellschaft beizufügen.
Die Deckungssummen der Berufshaftpflichtversicherung müssen in folgender Höhe bestehen:
- für Personenschäden 1.500.000,00 EUR
- für sonstige Schäden 1.000.000,00 EUR
Die Maximierung der Ersatzleistungen muss mindestens das Zweifache der Versicherungssumme betragen.
Sollte die Berufshaftpflichtversicherung geringere Deckungssummen aufweisen
- ist auch eine schriftliche Erklärung des Versicherers zur Erhöhung im Auftragsfall auf geforderte
Deckungssummen
oder
- eine schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage einer objektbezogenen Versicherung
möglich. Diese Erklärung ist dann zusätzlich mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.
Bei Bewerbergemeinschaft ist der Nachweis von jedem Mitglied der Gemeinschaft zu führen.
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Der geforderte Versicherungsnachweis und soweit erforderlich der Nachweis über die Anpassung wurden der
Anlage 5 beigefügt.
Ich/Wir erkläre(n) mit meiner/unserer Unterschrift, dass der beigefügte Versicherungsnachweis zum Zeitpunkt
der Abgabe des Teilnahmeantrages Gültigkeit besitz und von keiner der Vertragsparteien zwischenzeitlich gekündigt oder eine Reduzierung der Deckungssummen unterhalb der obenstehenden Forderungen veranlasst
wurde.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Vergabe-Nr.: 16D50149
STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Umsatz
Anlage 6
Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit gem. § 45 Abs. 4 Nr. 4 VgV
6.
Erklärung zum Umsatz der letzten 3 Jahre
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Ich / Wir bestätige(n) mit meiner / unserer Unterschrift, die Richtigkeit der folgenden Zahlen zum Umsatz in den
letzten drei Jahren.
Erklärung zum Gesamtumsatz:
Geschäftsjahr
Gesamtumsatz
1
Euro /brutto
2
Euro /brutto
3
Euro /brutto
Erklärung zum Umsatz im Tätigkeitsbereich der ausgeschrieben Leistung:
Geschäftsjahr
Ort, Datum
Umsatz im Tätigkeitsbereich
1
Euro /brutto
2
Euro /brutto
3
Euro /brutto
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Rechtliche / Wirtschaftliche Verknüpfungen
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 7
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 2 VgV
7.
Erklärung zu rechtlichen und wirtschaftlichen Verknüpfungen zu anderen Unternehmen
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Ich/Wir erkläre(n) mit meiner/unserer Unterschrift, dass rechtliche und wirtschaftliche Verknüpfungen zu anderen
Unternehmen wie folgt bestehen:
Nein, es bestehen keine rechtlichen und wirtschaftlichen Verknüpfungen mit anderen Unternehmen.
Ja, es bestehen folgende rechtliche und wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen:
Unternehmen
Ort, Datum
Art und Weise der Verknüpfung
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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Vergabe-Nr.: 16D50149
STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung durchschnittlich jährliche Beschäftigtenzahl
Anlage 8
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV
8.
Erklärung über die durchschnittlich jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl
der Führungskräfte der letzten drei Jahre.
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Ich / Wir bestätigen mit meiner / unserer Unterschrift die Richtigkeit der hier gemachten Angaben über die
durchschnittlich jährliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl der Führungskräfte der letzten drei
Jahre.
Berufsgruppe
Anzahl der jeweiligen Beschäftigten in
den Jahren
2013
2014
2015
Führungskräfte
Architekt bzw. Ingenieur
Techniker
Technischer Zeichner
Sonstiges Personal
Summe
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Referenzprojekte
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 9.0
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV
9.
Nachweis von geeigneten Referenzprojekten
Es sind Referenzobjekte vorzustellen, bei denen eine Neuinstallation/ Erweiterung von haustechnischen
Anlagen mit Aufbau moderner funktionaler technischer Anlagen/ Ausstattung, gemäß der technischen
Schwerpunkte wie unter Ziffer II.2.4 der Bekanntmachung beschrieben in einem Gebäude mit besonderen Anforderungen bei erhöhten Anlaufströmen erfolgte.
Es sind genau 2 Referenzobjekte vorzustellen, welche die folgenden Mindestanforderungen erfüllen
müssen:
a) Es muss sich um Referenzprojekte zu jeweils verschiedenen Objekten handeln.
b) Alle drei Referenzprojekte müssen ab dem 01.01.2011 fertiggestellt, d.h. nutzungsfähig übergeben sein.
c) Es müssen zu allen zwei Referenzprojekten mindestens die Planungsleistungen der Leistungsphasen 5 bis 8 nach Anlage 15 zu § 55 HOAI in den benannte Anlagengruppen der Fachplanung Technische Ausrüstung nach HOAI erbracht worden sein.
Folgende Referenzen (jeweils eine) werden gefordert:
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Vergabe-Nr.: 16D50149
STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Referenzprojekt – Nr. 1
Anlage 9.1
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 2 VgV
9.1
Referenz -N r. 1:
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Die Leistungen des nachfolgend beschriebenen Referenzprojektes wurden durch mich / uns als Bewerber entsprechend der folgenden Angaben erbracht:
(Bauvorhaben / Maßnahme)
9.1.1
Objektbezeichnung
9.1.2
Auftraggeber
(Firma und Anschrift)
9.1.3
Bauherr sofern abweichend vom Auftraggeber
(Firma und Anschrift)
9.1.4
Bearbeitungszeitraum
Projektbeginn:
nutzungsfähige Objektübergabe:
(Datum)
(Datum)
9.1.5
Nutzung des Gebäudes
(z.B. Forschungs-, Laborgebäude, Versuchszentrum,…..)
9.1.6
Objektgröße
BGF:
9.1.7
Erbrachte / fertiggestellte
Leistungsphasen nach
HOAI
(m²)
in Anlagengruppe 4:
in Anlagengruppe 5:
BRI:
(m³)
(z.B. Lph. 1, 2, …,8)
(z.B. Lph. 1, 2, …,8)
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Vergabe-Nr.: 16D50149
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Referenzprojekt – Nr. 1
9.1.8
9.1.9
Anlage 9.1
Gesamtbaukosten (KG
200-600 DIN 276)
EUR/brutto
Kosten der KG 400 nach
DIN 276
EUR/brutto
davon
KG 440
KG 450
9.1.10
9.1.11
(EUR/brutto)
(EUR/brutto)
Anzahl der leistungsstärksten Einzelabnehmer
(Anzahl)
Projektdokumentation
(AUSSAGEKRÄFTIGE Projektbeschreibung mit bildlicher Darstellung z. B. Fotos,
erläuternde Skizzen etc. auf max. 4 Blatt in DIN-A 4, einseitig bedruckt.)
Angabe der elektrischen Anschlussleistung des leistungsstärksten Einzelabnehmers
(in kW)
-dieser Anlage gesondert beifügenOrt, Datum
9.1.12
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
Bescheinigung des Auftraggebers:
Ich / Wir bestätigen mit meiner / unserer Unterschrift, dass die Leistungen zum Referenzprojekt durch den Bewerber entsprechend den hierzu gemachten Angaben erbracht wurden.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift des Auftraggebers)
Ersatzweise liegt eine gesonderte Bescheinigung des Auftraggebers zur Bestätigung der Leistungserbringung der Anlage 9.1 bei.
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Vergabe-Nr.: 16D50149
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Erklärung Referenzprojekt – Nr. 2
Anlage 9.2
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 2 VgV
9.1
Referenz -N r. 2:
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Die Leistungen des nachfolgend beschriebenen Referenzprojektes wurden durch mich / uns als Bewerber entsprechend der folgenden Angaben erbracht:
(Bauvorhaben / Maßnahme)
9.2.1
Objektbezeichnung
9.2.2
Auftraggeber
(Firma und Anschrift)
9.2.3
Bauherr sofern abweichend vom Auftraggeber
(Firma und Anschrift)
9.2.4
Bearbeitungszeitraum
Projektbeginn:
nutzungsfähige Objektübergabe:
(Datum)
(Datum)
9.2.5
Nutzung des Gebäudes
(z.B. Forschungs-, Laborgebäude, Versuchszentrum,…..)
9.2.6
Objektgröße
BGF:
9.2.7
Erbrachte / fertiggestellte
Leistungsphasen nach
HOAI
(m²)
in Anlagengruppe 4:
in Anlagengruppe 5:
BRI:
(m³)
(z.B. Lph. 1, 2, …,8)
(z.B. Lph. 1, 2, …,8)
Seite 1 von 2
Vergabe-Nr.: 16D50149
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Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Referenzprojekt – Nr. 2
9.2.8
9.2.9
Anlage 9.2
Gesamtbaukosten (KG
200-600 DIN 276)
EUR/brutto
Kosten der KG 400 nach
DIN 276
EUR/brutto
davon
KG 440
KG 450
9.2.10
9.2.11
(EUR/brutto)
(EUR/brutto)
Anzahl der leistungsstärksten Einzelabnehmer
(Anzahl)
Projektdokumentation
(AUSSAGEKRÄFTIGE Projektbeschreibung mit bildlicher Darstellung z. B. Fotos,
erläuternde Skizzen etc. auf max. 4 Blatt in DIN-A 4, einseitig bedruckt.)
Angabe der elektrischen Anschlussleistung des leistungsstärksten Einzelabnehmers
(in kW)
-dieser Anlage gesondert beifügenOrt, Datum
9.2.12
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
Bescheinigung des Auftraggebers:
Ich / Wir bestätigen mit meiner / unserer Unterschrift, dass die Leistungen zum Referenzprojekt durch den Bewerber entsprechend den hierzu gemachten Angaben erbracht wurden.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift des Auftraggebers)
Ersatzweise liegt eine gesonderte Bescheinigung des Auftraggebers zur Bestätigung der Leistungserbringung der Anlage 9.2 bei.
Seite 2 von 2
Vergabe-Nr.: 16D50149
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Erklärung Zusammensetzung Projektteam
Anlage 10
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
10.
Erklärung zur Zusammensetzung des Projektteams
Erklärung des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft
Die Zusammensetzung des Projektteams wird im Auftragsfall wie folgt geplant:
Sonstiges
Personal
Technische
Zeichner
Techniker
Anzahl der vorgesehenen Personen
des Projektteams gegliedert nach
den folgenden Berufsgruppen
Architekten bzw.
Dipl.-Ingenieure
Berufliche Fachrichtung (Anlagengruppe)
Summe
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Projektleiter
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 11
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
11.
Erklärungen zum vorgesehenen Projektleiter
Erklärung des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft
Als verantwortlicher Projektleiter wird folgende Person vorgesehen:
11.1
Name
11.2
Berufserfahrung
11.3
Bürozugehörigkeit seit
11.4
Berufliche Fachrichtung
11.5
Nachweis der beruflichen Befähigung gem.
§ 46 Abs. 3 Nr. 6 VgV
11.6
Persönliches Referenzprojekt des Projektleiter:
(in Jahren)
(Datum)
(z.B. Berufszulassung, Kammereintragungen, Studiennachweise oder Bescheinigungen über die beruflichen Befähigung)
-dieser Anlage gesondert beifügen-
Vorstellung eines Referenzprojektes zu Leistungen der Fachplanung Technische Ausrüstung nach
HOAI, bei dem er als Projektleiter tätig war und das ab dem 01.01.2011 fertiggestellt ist, d.h. nutzungsfähig übergeben wurde.
Die Leistungen des nachfolgend beschriebenen Referenzprojektes wurden durch oben benannte
Person als Projektleiter entsprechend der folgenden Angaben erbracht:
11.6.1
Objektbezeichnung
(Bauvorhaben / Maßnahme)
11.6.2
Arbeitgeber unter dem
die Leistungen zum Referenzprojekt als Projektleiter erbracht wurden
(Firma und Anschrift)
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Vergabe-Nr.: 16D50149
STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Projektleiter
Anlage 11
11.6.3
Auftraggeber
(Firma und Anschrift)
11.6.4
Bearbeitungszeitraum
Projektbeginn:
(Datum)
nutzungsfähige Objektübergabe:
(Datum)
11.6.5
Art des Bauwerks
(z.B. Neubau, Umbau, Modernisierung …)
11.6.6
Nutzung des Bauwerks
(z. B. Gebäude für Forschung und Entwicklung)
11.6.7
Gesamtbaukosten
(KG 200-600 DIN 276)
EUR/brutto
davon
KG 300
KG 400
11.6.8
Projektdokumentation
(EUR/brutto)
(EUR/brutto)
(Kurze AUSSAGEKRÄFTIGE Projektbeschreibung mit bildlicher Darstellung z. B.
Fotos, erläuternde Skizzen etc. auf max. 2 Blatt in DIN-A 4, einseitig bedruckt.)
-dieser Anlage gesondert beifügenOrt, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung stellvertretender Projektleiter
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 12
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV
12.
Erklärungen zum vorgesehenen stellvertretenden Projektleiter
Erklärung des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft
Als stellvertretender Projektleiter wird folgende Person vorgesehen:
12.1
Name
12.2
Berufserfahrung
12.3
Bürozugehörigkeit seit
12.4
Berufliche Fachrichtung
12.5
Nachweis der beruflichen Befähigung gem.
§ 46 Abs. 3 Nr. 6 VgV
12.6
Persönliches Referenzprojekt des stellvertretenden Projektleiter:
(in Jahren)
(Datum)
(z.B. Berufszulassung, Kammereintragungen, Studiennachweise oder Bescheinigungen über die beruflichen Befähigung)
-dieser Anlage gesondert beifügen-
Vorstellung eines Referenzprojektes zu Leistungen der Fachplanung Technische Ausrüstung nach
HOAI, bei dem er als Projektleiter oder stellvertretender Projektleiter tätig war und das ab dem
01.01.2011 fertiggestellt ist, d.h. nutzungsfähig übergeben wurden.
Die Leistungen des nachfolgend beschriebenen Referenzprojektes wurden durch oben benannte
Person als Projektleiter oder stellvertretender Projektleiter entsprechend der folgenden Angaben
erbracht:
12.6.1
Objektbezeichnung
(Bauvorhaben / Maßnahme)
12.6.2
Arbeitgeber unter dem
die Leistungen zum Referenzprojekt als stellvertretender Projektleiter erbracht wurden.
(Firma und Anschrift)
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Vergabe-Nr.: 16D50149
STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung stellvertretender Projektleiter
Anlage 12
12.6.3
Auftraggeber
(Firma und Anschrift)
12.6.4
Bearbeitungszeitraum
Projektbeginn:
(Datum)
nutzungsfähige Objektübergabe:
(Datum)
12.6.5
Art des Bauwerks
(z.B. Neubau, Umbau, Modernisierung …)
12.6.6
Nutzung des Bauwerks
(z. B. Gebäude für Forschung und Entwicklung)
12.6.7
Gesamtbaukosten
(KG 200-600 DIN 276)
EUR/brutto
davon
KG 300
KG 400
12.6.8
Projektdokumentation
(EUR/brutto)
(EUR/brutto)
(Kurze AUSSAGEKRÄFTIGE Projektbeschreibung mit bildlicher Darstellung z. B.
Fotos, erläuternde Skizzen etc. auf max. 2 Blatt in DIN-A 4, einseitig bedruckt.)
-dieser Anlage gesondert beifügenOrt, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Nachauftragnehmer
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 13
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
13.
Erklärung Vergabe von Leistungen an Nachauftragnehmer
Erklärung des Bewerbers / der Bewerbergemeinschaft
Ich/Wir erkläre(n) hiermit die Absicht,
keinen Leistungen an einen Nachauftragnehmer zu vergeben.
bei Beauftragung den / die in der/den beiliegenden Verpflichtungserklärung(en) (Anlage 13.1) benannten Nachauftragnehmer(n) zur Erfüllung der darin beschrieben Leistungen zu binden.
Folgende Nachweise des Nachauftragnehmers liegen der jeweiligen Verpflichtungserklärung (Anlage
13.1) bei:
- Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 Nr. 3 VgV ,
- Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung gem. § 44 VgV i.V.m. § 46 Abs.
3 Nr. 6 VgV und § 75 Abs. 1 bzw. 2 VgV
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
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STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Verpflichtungserklärung Nachauftragnehmer (NAN)
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage 13.1
(nur bei Vergaben an NAN)
Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit gem. § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV
13.1 Erklärung Vergabe von Leistungen an Nachauftragnehmer - Verpflichtungserklärung
(Erklärung und Nachweise für jeden geplanten Nachauftragnehmer einzeln erforderlich)
Verpflichtungserklärung des Nachauftragnehmers:
(Firma und Anschrift)
Name des Nachauftragnehmers:
Datum der Firmengründung:
Rechtform des NAN:
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, im Falle der Auftragsvergabe an den Bewerber diesem mit den Fähigkeiten
(Mittel/Kapazitäten) meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsteile bzw. Leistungsphasen zur Verfügung zu stehen.
Beschreibung der Leistungsteile bzw. Leistungsphasen die
durch den Nachauftragnehmer
erbracht werden:
(Beschreibung der Leistungsteile bzw. Leistungsphasen)
Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass keine der Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 bis 4 GWB sowie § 124 Abs. 1
GWB vorliegen.
Folgende Nachweise liegen dieser Erklärung bei:
- Nachweis zur Berufshaftpflichtversicherung gem. § 45 Abs. 1 Nr. 3 VgV,
- Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung gem. § 44 VgV i.V.m. § 46 Abs. 3 Nr. 6
VgV und § 75 Abs. 1 bzw. 2 VgV
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift des Nachauftragnehmers)
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STAATSBETRIEB SÄCHSISCHES IMMOBILIEN- UND BAUMANAGEMENT
Niederlassung Dresden II, Ostra-Allee 23, 01067 Dresden
Erklärung Bewerbergemeinschaft
Vergabe-Nr.: 16D50149
Anlage BG
(nur bei Bewerbergemeinschaft)
Erklärung zur Bewerbergemeinschaft gem. § 43 Abs. 2 u. 3 VgV, § 47 Abs. 4 VgV
Erklärung des Bewerbers / Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft
Die nachstehend aufgeführten Unternehmen der Bewerbergemeinschaft
(Name / Firma)
1.
der bevollmächtigte/
federführende Vertreter
(Name / Firma)
2.
das Mitglied
(Name / Firma)
3.
das Mitglied
erklären,
• dass der bevollmächtige Vertreter die Bewerbergemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt und berechtigt ist, im Rahmen des Vergabeverfahrens uneingeschränkt im Namen aller Mitglieder der Bewerbergemeinschaft zu handeln.
• dass der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, Zahlungen des Auftraggebers für jedes Mitglied mit befreiender Wirkung anzunehmen.
• dass sie sich im Falle einer Auftragserteilung zu einer Arbeitsgemeinschaft zusammenschließen.
• die Mitglieder gesamtschuldnerisch haftend auch über die Auflösung der ARGE hinaus auftreten.
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
Ort, Datum
(Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift)
Zu 1.
Zu 2.
Zu 3.
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