Einschreibungsformular Niedersachsen

Einschreibeformular zum
''VFM ADAC Moto-Cross Niedersachsen-Cup'' 2016
Verein für Motorsport e.V. im ADAC
Schatzmeister Dieter Hollmann
Grüne Allee 22
31303 Burgdorf - Ramligen
Datum des Eingangs beim
Verein für Motorsport e.V. im ADAC
Nach Kenntnisnahme und Anerkennung der Ausschreibung beantrage ich hiermit die Wertung zum VFM ADAC Moto-Cross Niedersachsen-Cup 2016
Achtung : Einschreibeschluss ist der 31.Juli 2016 > danach ist keine Einschreibung mehr möglich
Vorname:
Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Geb.-Dat.:
Telefon:
Mobil-Nr.:
Club/Verein:
E-mail:
Transponder - Nr.:
DMSB - Lizenz:
Stufe:
A
B
C
Lizenz - Nr.
Achtung: > für die Wertung im Niedersachsen-Cup ist mindestens eine DMSB Lizenz der Stufe C oder ein DMSB VA Veranstaltungsausweis erforderlich
Ich beantrage die Wertung für 2016 in folgender Klasse
( bitte Zutreffendes ankreuzen ):
Klasse MX 5 - 50 ccm
Klasse MX 4 - 65 ccm
Klasse MX 3 - 85 ccm
Klasse MX 2 - bis 125ccm 2T + 250ccm 4T
Klasse MX 1 offen
Klasse Senioren 1 - ab 40 Jahre
Klasse Senioren 2 - ab 50 Jahre
Klasse - Lady's - offen
Bei den Klassen Senioren 1 + 2 muss das erforderliche Mindestalter von 40 und 50 Jahre bei Eingang des Einschreibeformulars erreicht sein
Ich bitte um Zuteilung der Startnummer:
Wunschstartnummer > > > > > >
Fahrer mit einer festen Startnummer aus dem Vorjahr werden diese
in der Klasse, in der Sie im Vorjahr angetreten sind auf Wunsch
verbindlich wieder erhalten !
Bankverbindung:
Verein für Motorsport
Commerzbank Lehrte
Wenn die Startnummer bereits vergeben
sein sollte ist der
Verein für Motorsport e.V. im ADAC
berechtigt eine andere noch verfügbare
Startnummer zuzuteilen.
IBAN
DE97 2504 0066 0201 5600 03
BIC
COBADEFFXXX
ich habe die Einschreibegebühr in Höhe von 25,- €uro überwiesen; am: _____________________________
ich habe die Einschreibegebühr in Höhe von 25,- €uro der Einschreibung in bar beigelegt.
mir ist bekannt, das ohne den Eingang der Einschreibegebühr beim Verein für Motorsport e.V. im ADAC keine Wertung zum Niedersachsen-Cup erfolgt
Ort, Datum
Unterschrift des Bewerbers bzw. des Erziehungsberechtigten

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