Selbstauskunft - PSD Bank Nord eG

I. Persönliche Angaben
Antragsteller/in
Mitantragsteller/in
Name, Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Straße
PLZ, Ort
Familienstand
Zahl unterhaltsberechtigter Kinder
Alter der Kinder
Güterstand
Beschäftigt bei Firma
Straße
PLZ, Ort
Beschäftigt als
Beschäftigt seit und bis
Voraussichtlicher Renten-/Pensionseintritt am
II. Vermögensverhältnisse in Euro
Immobilien (Verkaufswert)
Anzahl der Immobilien _______
Bankguthaben
Bausparguthaben
Wertpapiere (aktuelle Kurswerte)
Versicherungen (aktuelle Rückkaufswerte)
Sonstige Vermögenswerte (z.B. Nominalbeträge
Beteiligungen, Betriebsvermögen)
Bezeichnung/Art des Vermögenswertes
III. Verbindlichkeiten in Euro
Baufinanzierungen
Sonstige Bankkredite/Leasingkredite
genaue Bezeichnung/Art der Kredite
Sonstige Verbindlichkeiten (z.B. Bürgschaften,
Wechsel- oder Steuerverbindlichkeiten)
Bezeichnung/Art der Verbindlichkeiten
IV. Nettoeinkommen (Monat) in Euro
aus nicht selbständiger Arbeit
aus Renten/Pensionen
aus Kindergeld
aus Gewerbebetrieb
aus selbständiger Arbeit
aus Vermietung und Verpachtung
Sonstige Einkünfte (z.B. aus Beteiligungen,
Unterhalt, Pflegegeld)
Bezeichnung/Art der Einkünfte
Bitte gemeinsame Positionen zu Ziffer II-V bei Antragsteller/in eintragen
V. Ausgaben (Monat) in Euro
Laufende Lebenshaltung aller Haushaltsmitglieder
(Nahrung, Bekleidung, Freizeitaktivitäten/Hobby,
Telefon, Gesundheit, Hygieneartikel, öffentliche
Verkehrsmittel)
Warm-Miete
zusätzliche Nebenkosten (z.B. Strom, Kabel-TV,
Wasser, Heizung)
Raten für Baufinanzierung
Raten für sonstige Bankkredite
Raten für sonstige Verbindlichkeiten
Leasingraten
Private Krankenversicherung/Pflegeversicherung
Versicherungsprämien
Steuern/Abgaben (z.B
Vorauszahlungen auf Einkünfte aus selbständiger
Tätigkeit (sofern nicht
unter Ziffer IV berücksichtigt), Vermietung und
Verpachtung, Kapitalvermögen
und sonstige steuerpflichtige Einkünfte)
Bausparraten
Sparraten
Sonstige Ausgaben (z.B. Unterhaltsleistungen,
Kosten für Kinderbetreuung, Schulgeld)
genaue Bezeichnung/Art der Ausgaben
Wohnfläche der selbstgenutzten eigenen Immobilie
in m²
Anzahl der Autos im Haushalt
VI. Erklärung
Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren
Mahnverfahren oder Zahlungsklagen,
Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der
eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren?
nein
nein
ja, und zwar
ja, und zwar
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VII. Unterlagen
Für die Kreditwürdigkeitsprüfung benötigt die PSD Bank Nord eG die in der Checkliste aufgeführten Unterlagen.
VIII. Vollständigkeitserklärung
Ich / Wir versichere(n), dass vorstehende Angaben richtig und vollständig sind. Weiterhin erkläre/n ich/wir, dass weitere Verbindlichkeiten nicht bestehen. Auf
Nachforderung werde/n ich/wir Nachweise zu einzelnen Positionen erbringen.
Ort, Datum
Unterschrift

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