Vermögenserklärung

Leistungsempfänger
Ehegatte
Anschrift
Zurück an:
Landratsamt Böblingen
- Kreissozialamt -
Kreissozialamt Böblingen
Vermögenserklärung
Parkstraße 16
71034 Böblingen
Bitte tragen Sie in diese Erklärung alle Ihre Vermögenswerte ein. Falls Sie verheiratet sind oder in einer Partnerschaft leben, müssen auch die Vermögenswerte
des Partners angegeben werden. Schicken Sie uns die Erklärung bitte innerhalb
von 4 Wochen zusammen mit entsprechenden Nachweisen wieder zurück.
Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 des Allgemeinen Teiles des Sozialgesetzbuches (SGB I) hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt, alle Tatsachen anzugeben, die zur Bearbeitung des Antrages erforderlich sind. Wird dieser
Mitwirkungspflicht nicht entsprochen, so kann der Leistungsträger die Leistung ganz oder teilweise versagen.
Angaben über das derzeitige Vermögen:
(sofern von einer Anlageart mehrere Werte vorhanden sind, bitte auf der Rückseite ergänzen)
Ja Nein
Bargeld
Wert
Girokonto
Nr.
Wert
am
Sparbücher
Nr.
Wert
am
Nr.
Wert
am
Nr.
Rückkaufswert
am
Nr.
Rückkaufswert
am
WKN
Wert
am
WKN
Wert
am
bei
Wert
am
am
Bitte aktuelle Kopien
Bausparvertrag
Bitte Jahresauszug beifügen
Lebensversicherung
Bescheinigung Rückkaufswert
Sterbegeldversicherung
Bescheinigung Rückkaufswert
Wertpapiere
Depotauszug
Fonds
Depotauszug
Genossenschaftsanteile
Nachweis
Ja Nein
PKW
Kennzeichen
Km-Stand
Wert am
gegenüber
Wert
fällig am
gegenüber
Wert
fällig am
Lage
Wert
am
Flurstück
Wert
am
Wert
am
Wert
am
Fahrzeugschein
Erbansprüche
Erbschein
Forderung aus Darlehen
Vertrag
Immobilie
Grundbuchauszug
Grundbesitz
Grundbuchauszug
Wohnrecht / Nießbrauch
Wohnung
Vertrag
Vermögen im Ausland
Bezeichnung
Immobilie, Geldanlage
Barbetragskonto im Heim
(bei Heimbewohnern mit dortigem Kto.)
sonstige Konten
Nr.
Wert
am
sonstige Sachwerte
Bezeichnung
Wert
am
Aufgelöste Konten/Depots bei Banken u. Sparkassen (in den letzten 12 Monaten):
bitte Auflösungsbestätigung der Bank
Kto.-Nr.
Wert
am
Kto.-Nr.
Wert
am
Angaben über früheres Vermögen (in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung):
Art des Vermögenswertes
Wert am (Datum)
veräußert an
übertragen an
verschenkt an
verbraucht
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.
Mir ist bekannt, dass ich sämtliche Änderungen in meinen Vermögensverhältnissen unverzüglich mitzuteilen habe, und dass falsche Angaben strafrechtlich verfolgt werden.
Ort, Datum
Unterschrift
Unterschrift Ehegatte / Lebenspartner

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