Anmeldung für eine Jugendfreizeit

An die
Stadt Itzehoe
Kinder- und Jugendbüro
Reichenstraße 23
25524 Itzehoe
Fax 04821/603379
E -Ma il: ca rst e n . ro e d e r@ it ze h o e . d e
Eingang:
Schulkinderbetreuung ItzeCoolCamp 2016
Aufnahmeantrag
25.07.2016 – 05.08.2016
Zeiten:
Kosten:
j ewei l s Mo - F r 08: 00 – 17: 00 Uh r, ( 05. 08. 201 6 bi s 13: 00 Uhr )
65,00 € pro W oche und Person, m ax . 2 W ochen können gebucht
werden. Erm äß i gung auf 25, 00 € p ro W oche bei Arbei t sl osengel d Sozialhilf e- oder W ohngeldbezug.
Ich beantrage die Auf nahme meines Kindes f ür die Schulkindbetreuung
d e r S t a d t It ze h o e im It ze Co o lCa m p 2 0 1 6 . Mir ist b e ka n n t , d a ss d ie se r
Antrag keine automatische Platzzusage bedeutet. Alle Angaben sind
vollständig und richtig, Änderungen nach Antragstellung teile ich dem
Kinder- und Jugendbüro unverzüglich mit.
Die Anträge können in der Zeit vom 0 4.-14.01.2016 gestellt werden,
wo b e i sie p e r P o st , Te le f a x, E -Ma il o d e r a u ch p e rsö n lich im Ra t h a u s zu
den Öffnungszeiten entgegen genommen werden. Nach Ablauf der Frist
werden die Plätze nach den Prioritäten Alter des Kindes, W ohnort und
Notwendigkeit der Betreu ung aufgrund von Berufstätigkeit vergeben. Ein
Betreuungsangebot kommt erst mit Platzzusage, unterschriebener
Betreuungsvereinbarung und Beitragszahlung zustande.
Daten des Kindes/der Kinder :
Vorname: ____________ Name:______________Geb. Datum:________
Vorname: ____________ Name:______________Geb. Datum:________
Vorname: ____________ Name:______________Geb. Datum:________
Bitte kreuzen Sie die W oche(n) an, für die Sie eine Schulkindbetreuung
beantragen
W oche 1:
25.07.2016.- 29.07.2016
W oche 2:
01.08.2016 – 05.08.2016
Stadt Itzehoe – Kinder- und Jugendbüro
Antrag Schulkindbetreuung ItzeCoolCamp 201 6
1
Erziehungsberechtigte :
(sofern allein erziehend bitte den jeweiligen Kasten durchstreichen)
Na me d e r Mu t t e r:
___________________________
Name des Vaters:
___________________________
Betreuung aufgrund Berufstätigkeit
benötigt?
ja
nein
Betreuung aufgrund Berufstätigkeit
benötigt?
ja
nein
wenn ja, bitte Angabe des
Arbeitgebers/der Arbeitsstelle:
wenn ja, bitte Angabe des
Arbeitgebers/der Arbeitsstelle:
____________________________
___________________________
Straße, Hausnummer:_________________________________________
W ohnort:____________________________________________________
Telefon:
____________________
Mo b il: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E -Ma ila d re sse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Datum, ___________________ Unterschrift: ______________________
Es werden nur vollständig ausgefüllte Anträge berücksichtigt und ab
dem 15.01.2016 im Rathaus bearbeitet, Sie erhalten schnellstmöglich
Nachricht.
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Antrag Schulkindbetreuung ItzeCoolCamp 201 6
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