Vorhofflimmern
Laszlo Czopf, Barbara Sandor
I. Klinik für Innere Medizin
Universität Pécs
Ungarn
2015
1. Definition
Vorhofflimmern (VHF) ist eine kardiale Arrhythmie mit den folgenden Eigenschaften:
(1) Das oberflächliche EKG zeigt ein absolut irreguläres RR-Intervall (VHF ist deswegen auch als
absolute Arrhythmie bekannt), d.h. solche RR Intervalle, die nicht von repetierenden Mustern gefolgt
sind.
(2) Anstatt ausgeprägter P-Wellen können wir auf dem oberflächlichen EKG nur f Wellen sehen.
Manchmal kann anscheinend reguläre elektrische Vorhofsaktivität in manchen EKG-Ableitungen
gesehen werden, am meisten in Ableitung V1.
(3) Die Länge vom atrialen Zyklus (wenn es zu sehen ist), d.h. das Intervall zwischen zwei atrialen
Aktivierungen, ist normalerweise variabel und kürzer als 200ms (>300 bpm).
2. Typen des Vorhofflimmerns
Klinisch gesehen ist vernünftig aufgrund des Erscheinens und der Dauer der Arrhythmie, fünf
Typen vom Vorhofflimmern zu unterscheiden: erstmalige Feststellung, paroxysmales,
persistierendes, lang anhaltend persistierendes und permanentes VHF.
(1) Alle Patienten die zum ersten Mal VHF haben, werden als Patienten mit erstmalig
festgestellten VHF bezeichnet, unabhängig von der Dauer der Arrhythmie oder von der Anwesenheit
und dem Schweregrad der Begleitsymptome des Vorhofflimmerns.
(2) Paroxysmales VHF ist am meisten innerhalb von 48 Stunden selbstterminierend. Obwohl die
Paroxysmen vom Vorhofflimmern noch sogar 7 Tage lang bestehen können, sind die ersten 48
Stunden klinisch wichtig. Nach diesen ersten 48 Stunden ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen
Konversion niedrig und eine Antikoagulation muss erwogen werden.
(3) Wir sprechen vom persistierenden VHF, wenn eine Vorhofflimmernsepisode entweder
länger als 7 Tage dauert oder mit Kardioversion terminiert werden muss, entweder medikamentös
oder elektrisch (direct current cardioversion – DCC).
(4) Das lang anhaltende persistierende VHF dauert länger als 1 Jahr, eine
Rhytmuskontrollstrategie soll erwogen werden.
(5) Wir sprechen vom permanenten VHF, wenn die Anwesenheit der Arrhythmie vom Patienten
(und vom Arzt) akzeptiert ist. Infolgedessen werden rhytmuserhaltende Behandlungen bei Patienten
mit permanentem VHF nicht durchgeführt. Wenn doch eine Rhytmuskontrollstrategie angenommen
wird, wird die Arrhythmie zum lang anhaltenden persistierenden VHF zurückbezeichnet.
Diese Klassifizierung ist sehr nützlich zum klinischen Management von Patienten mit VHF,
insbesonders wenn Begleitsymptome vom VHF auch erwogen werden sollen. Therapeutische
Entscheidungen benötigen sorgfältige Berücksichtigung von den zusätzlichen individuellen Faktoren
und Komorbiditäten.
Asymptomatisches VHF kann sich als eine vorhofflimmerbegleitende Komplikation offenbaren
(ischämischer Schlaganfall oder Tachykardiomyopathie), oder könnte auf einem Zufall-EKG entdeckt
werden. Asymptomatisches VHF kann sich als eine Form vom zeitlichen Vorhofflimmern
manifestieren.
In dem Fall eines idiopathischen VHF können weder strukturelle Herzerkrankungen noch
thrombotische Risikofaktoren nachgewiesen werden.
Es ist üblich, VHF in Fällen aufzuteilen, die als valvuläres oder nicht valvuläres beschrieben
werden. Der Ausdruck valvuläres VHF wird zur Voraussetzung von dessen VHF benutzt, das sich an
rheumatischen Klappenerkrankungen (hauptsächlich Mitralstenose) oder an künstlichen Herzklappen
anknüpft.
3. Epidemiologie
VHF ist die häufigste langfristige kardiale Arrhythmie, die 1-2% der generellen Population
betrifft; mehr als 6 Millionen Europäer leiden an dieser Arrhythmie. VHF kann lang unerkannt bleiben
(asymptomatisches VHF), und viele Patienten mit VHF gelangen nie ins Krankenhaus. Deshalb ist die
wahre Prävalenz vom VHF wahrscheinlich näher zu dem 2 % in der Bevölkerung. Die Prävalenz vom
VHF erhöht sich mit dem Alter von 0,5% unter den 40-50 Jährigen auf 5-15% unter den 80 Jährigen,
und in den kommenden 50 Jahren wird mindestens eine Verdopplung seiner Prävalenz vermutet, da
die Population altert. Männer sind öfter betroffen, als Frauen.
Die frühe Entdeckung der Arrhythmie ermöglicht eine rechtzeitige Einleitung der Therapien,
die nicht nur vor den Folgen der Arrhythmie sondern auch vor dem Fortschreiten des VHF-s, von
einem leicht behandelbaren Zustand zu einem ganz refraktären Problem, schützen.
4. Die Mechanismen des Vorhofflimmerns
4.1. Atriale Faktoren
Jede Art von strukturellen Herzerkrankungen kann einen langsamen aber progressiven
Prozess sowohl von dem strukturellen Remodelling in den Kammern als auch in den Vorhöfen
auslösen. In den Vorhöfen sind die Proliferation und Differentiation von Fibroblasten zu
Myofibroblasten und die erweiterte Bindegewebeablagerung bzw. die Fibrose Beschauzeichen dieses
Prozesses. Strukturelles Remodelling führt zur elektrischen Dissoziation zwischen den Muskelbündeln
und die lokale Reizleitungsheterogenitäten beschleunigen die Initiation und die Perpetuierung vom
VHF. Dieses elektromechanische Substrat erlaubt mehrfache kleine Reentry-Kreise, die die
Arrhythmie stabilisieren können.
4.2. Elektrophysiologische Mechanismen
Die Initiation und Perpetuierung der Tachyarrhythmie benötigen sowohl einen Auslöser bei
ihrem Beginn, als auch ein Substrat zu ihrer Aufrechterhaltung. Diese Mechanismen schließen sich
nicht gegenseitig aus und kommen zu verschiedenen Zeitpunkten gerne zusammen vor.
Fokale Mechanismen tragen möglicherweise zu der Initiation und Perpetuierung von VHF bei.
Die zellulären Mechanismen der fokalen Aktivität könnten sowohl in der ausgelösten Aktivität als
auch in Reentry beteiligt werden. Wegen der kürzeren Refraktärperiode, wegen der plötzlichen
Veränderungen in der Faserorientation der Myozyten verfügen die Pulmonalvenen (PV) über ein
stärkeres Potenzial, um die atrialen Tachyarrhythmien zu initiieren und perpetuieren.
Der multiple Wellen Hypothese entsprechend, wird VHF dadurch stabilisiert, dass verschiedene,
unabhängige Wellen ununterbrochen, aber anscheinend auf einer chaotischen Weise über die
Vorhofmuskulatur geleitet werden. Die Flimmerwellenfronten werden andauernd wellenvorwärtswellenrückwärts Interaktionen unterzogen, was zum Wellenbruch und zur Erzeugung von neuen
Wellenfronten führt, während Block, Anstoß und Fusion von den Wellenfronten ihre Zahl neigt hin
zur Reduzierung. Solange die Zahl der Wellenfronten nicht unter einem kritischen Niveau sinkt,
werden die multiplen Wellen die Arrhythmie stabilisieren.
4.3. Genetische Prädisposition
VHF hat familiäre Komponente, insbesonders VHF mit frühem Beginn. In den letzten Jahren
wurden zahlreiche, vererbte kardiale Syndrome identifiziert, die mit VHF assoziiert sind. Beide kurze
und lange QT Syndrome und Brugada-Syndrom sind mit supraventrikulären Arrhythmien assoziiert,
oft einschließlich VHF.
Es kommt in verschiedenen vererbten Konditionen auch häufig vor, einschließlich hypertrophe
Kardiomyopathie, eine familiäre Form der ventrikulären Präexzitation, und abnormale
linksventrikuläre Hypertrophie, assoziiert mit einer Mutation in den PRKAG Genen. Andere familiäre
Formen vom VHF sind mit Mutationen in der Codierung der Gene des atrialen natriuretischen
Peptids, mit loss-of-function Mutationen in den kardialen Natriumkanal-Genen SCN5A, oder gain-offunction Mutationen in dem kardialen Kaliumkanal assoziiert.
5. Vorhofflattern
Vorhofflattern wird - ähnlich zum VHF - bei einem Reentry-Rhythmus entweder in dem
rechten oder in dem linken Vorhof verursacht. Es wird typischerweise von einem vorzeitigen
elektrischen Impuls ausgelöst, der den Vorhöfen entspringt und durch die unterschiedlichen
Refraktärperioden der Vorhofgewebe verbreitet wird, was zu einer lokalisierten
selbstperpetuierenden Schleife führt. Der atriale Zyklus ist im Vorhofflattern länger als im VHF (z.B.
≥200ms). In den EKG-Ableitungen können F-Wellen identifiziert werden.
Im Typ I (bekannt auch als typisches oder allgemeines) Vorhofflattern geht der ReentryKreis in dem rechten Vorhof durch den cavotricuspidalen Isthmus (d.h. ein Körper aus fibrotischem
Gewebe in dem unteren Vorhof, zwischen der Vene cava inferior und der Trikuspidalklappe). Typ I
Vorhofflattern wird weiterhin noch in zwei Subtypen aufgeteilt, sie werden als Gegenuhrzeigersinn
Vorhofflattern und Uhrzeigersinn Vorhofflattern bezeichnet, abhängig von der Richtung der aktuell
überleiteten Schleife. Das Gegenuhrzeigersinn Vorhofflattern ist häufiger zu sehen. Die Flatterwellen
in diesem Rhythmus sind in den EKG-Ableitungen II, III, aVF umgekehrt, wobei beim Uhrzeigersinn
Vorhofflattern die F-Wellen in den Ableitungen II, III, aVF aufrecht sind.
Typ II Flattern folgt eine andere Reentry-Bahn als Typ I Flattern, und es ist typischerweise
schneller und kommt seltener vor. Linksatriales Flattern kommt im Allgemeinen nach inkomplettem
linksatrialen Ablationsverfahren vor.
Vorhofflattern ist mit den gleichen klinischen Manifestationen und Konsequenzen assoziiert
als VHF. Obwohl es manche spezielle Betrachtungen besonders zur Behandlung des Vorhofflatterns
existieren, sollte es im Allgemeinen auf derselber Art behandelt werden, wie Vorhofflimmern.
6. Klinische Konsequenzen
6.1. Begleitende kardiovaskuläre Konsequenzen des Vorhofflimmerns
VHF ist erhöht mit Hospitalisierungen, hämodynamischen Veränderungen – linksventrikulärer
(LV) Dysfunktion, verminderter Lebensqualität, reduzierter physikalischer Belastbarkeit, Schlaganfall
und anderen thromboembolischen Ereignissen und Tod – assoziiert.
Hospitalisierungen infolge eines VHF ergeben ein Drittel von allen Aufnahmen wegen kardialer
Arrhythmien.
Hämodynamische Veränderungen werden bei Patienten mit VHF von verschiedenen Faktoren
beeinträchtigt, einschließlich des Verlustes von koordinierten atrialen Kontraktionen, hoher
ventrikulären Frequenz, der Unregelmäßigkeit der ventrikulären Reaktion und Erniedrigung der
myokardialen Durchblutung, sowohl langfristigen Veränderungen wie atriale und ventrikuläre
Kardiomyopathie.
Akuter Verlust der koordinierten atrialen mechanischen Funktion nach dem Beginn des VHF-s
reduziert das Herzzeitvolumen um 5-15%. Diese Wirkung ist noch ausgeprägter bei Patienten mit
reduzierter ventrikulärer Compliance, weil die atrialen Kontraktionen signifikant zu der ventrikulären
Füllung beitragen. Hohe ventrikuläre Frequenz begrenzt infolge des kurzen diastolischen Intervalls
die ventrikuläre Füllung. Frequenzabhängige interventrikuläre oder intraventrikuläre
Reizleitungsverspätung könnten zur Dyssynchronie der linken Kammer führen und dadurch das
Herzzeitvolumen weiter reduzieren. Sogar diese Veränderungen sind oft mit Angina und
symptomatischer Herzinsuffizienz assoziiert.
Persistierende Erhöhung der ventrikulären Frequenz über 120-130 bpm kann ventrikuläre
Tachykardiomyopathie verursachen. Die Ermäßigung der Herzfrequenz kann die normale ventrikuläre
Funktion wiederherstellen und der weiteren Dilatation und Beschädigung der Vorhöfe vorbeugen.
Zudem kann die Unregelmäßigkeit der ventrikulären Frequenz das Herzzeitvolumen vermindern.
Die Schwankung in den RR-Intervallen verursacht eine große Variabilität in der Stärke der
nachherigen Herzschläge, demnächst führt sie oft zum Pulsdefizit.
Bei Patienten mit Präexzitations-Syndromen können schnelle und möglicherweise
lebensbedrohliche ventrikuläre Frequenzen auftreten (FBI Arrhythmie).
Lebensqualität und physikalische Belastbarkeit sind bei Patienten mit VHF vermindert.
Patienten mit VHF haben eine wesentlich schlimmere Lebensqualität im Vergleich zu gesunden
Kontrollen, zur Allgemeinbevölkerung, oder zu Patienten mit Sinusrhythmus aber mit
Koronarherzerkrankung.
Thrombembolische Ereignisse sind mit Strömungsabnormalitäten in VHF assoziiert, das mit
Stasis binnen des linken Vorhofs, reduzierter Strömungsgeschwindigkeit in dem linksatrialen
Vorhofohr (LAA) bewiesen wird, und als spontaner Echokontrast auf transösophagealer
Echokardiographie (TOE) visualisiert wird. Das LAA ist der beherrschende Ursprung von Embolien
(90%) bei nonvalvulärem VHF. Abnormalitäten in den Blutbestandteilen sind gut im VHF beschrieben
und beziehen sich sowohl auf die Aktivierung der Hämostase und der Thrombozyten, als auch auf die
Abnormalitäten von Entzündungen und Wachstumsfaktoren.
Ischämischer Schlaganfall im Zusammenhang mit VHF ist oft fatal, und diejenige Patienten, die
überleben, sind nach ihrem Schlaganfall stark behindert und das Wiederauftreten ist mehr
wahrscheinlich, als bei Schlaganfallpatienten mit einer anderen Schlaganfallätiologie. VHF bedeutet
ein 5-faches Risiko für Schlaganfall und 1 aus 5 von allen Schlaganfällen ist dieser Arrhythmie
zugeschrieben. V.a. unerkanntes, asymptomatisches VHF ist die Ursache für einige kryptogenen
Schlaganfälle. Paroxysmales VHF hat das gleiche Schlaganfallrisiko wie das permanente oder
persistierende VHF.
Kognitive Dysfunktion einschließlich vaskulärer Demenz kann mit VHF im Zusammenhang
stehen. Kleine observierende Studien deuten an, dass asymptomatische embolische Ereignisse in der
Abwesenheit von einem eindeutigen Schlaganfall bei Patienten mit VHF zu kognitiver Dysfunktion
beitragen können.
Die Todesrate wird bei VHF verdoppelt, unabhängig von anderen bekannten Prädiktoren für
Mortalität. Nur von der antithrombotischen Therapie wurde bewiesen, dass sie die VHF angeknüpfte
Todesfälle reduziert.
6.2. Kardiovaskuläre und andere Zustände assoziiert mit Vorhofflimmern
VHF steht mit einer Vielfalt von kardiovaskulären Konditionen im Zusammenhang. Diese
Zustände sind auch Kennzeichen für das globale kardiovaskuläre Risiko und/oder für kardiale
Schädigung, vielmehr als einfache auslösende Faktoren.
Die Alterung erhöht das Risiko der Entwicklung vom VHF, wahrscheinlich durch den
altersabhängigen Verlust und die Isolierung vom Myokardium des Vorhofs und die assoziierte
Leitungsstörungen.
Bluthochdruck ist ein Risikofaktor für zufälliges (erstmalig festgestelltes) VHF und für VHFangeknüpfte Komplikationen, so wie Schlaganfall und systematische Thrombembolie.
Symptomatische Herzinsuffizienz (New York Heart Association (NYHA) Klasse II-IV) ist bei 30%
von VHF-Patienten zu finden und VHF ist bei bis zum 30-40% von Herzinsuffizienz-Patienten zu
finden, abhängig von der zugrundeliegenden Ursache und dem Schweregrad der Herzinsuffizienz.
Herzinsuffizienz kann sowohl eine Folge vom VHF (z.B. Tachykardiomyopathie oder Dekompensation
beim Beginn vom VHF) als auch durch erhöhten Vorhofdruck und Volumenüberlastung, sekundär
durch valvuläre Dysfunktion oder chronische neurohumorale Stimulierung, eine Ursache für
Arrhythmie sein.
Tachykardiomyopathie sollte vermutet werden, wenn die linksventrikuläre Dysfunktion mit
einer schnellen ventrikulären Frequenz einhergeht, aber keine Hinweise auf eine strukturelle
Herzerkrankung beim Patienten gefunden wird. Es ist bewiesen, dass linksventrikuläre Funktion sich
normalisiert oder verbessert, wenn gute Frequenzkontrolle oder Wiederherstellung des
Sinusrhythmus erreicht werden kann.
Valvuläre Herzerkrankungen sind bei 30% von VHF-Patienten zu finden. VHF verursacht bei
linksatrialer Dehnung eine frühe Manifestierung von Mitralstenose und/oder Regurgitation. VHF
erscheint in späterem Stadium der Aortenklappenerkrankungen. Bis rheumatische
Klappenerkrankungen mit VHF in der Vergangenheit oft zu finden waren, sind sie jetzt in Europa
relativ selten geworden.
Kardiomyopathien bedeuten ein erhöhtes Risiko für VHF, insbesonders bei jüngeren Patienten.
Relativ seltene Kardiomyopathien sind bei 10% von VHF-Patienten zu finden.
Atriumseptumdefekt ist mit VHF in 10-15% assoziiert. Dieser Zusammenhang hat wichtige
klinische Folgen für das antithrombotische Management von Patienten mit vorherigem Schlaganfall
oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) und Atriumseptumdefekt.
Andere angeborene Herzdefekte mit VHF-Risiko liegen bei Patienten mit Einzelventrikeln, nach
Mustard-Operation wegen Transposition der großen Arterien oder nach Fontan-Chirurgie vor.
Koronare Herzerkrankung ist in ≥20% der VHF-Population vorhanden. Ob die unkomplizierte
koronare Herzerkrankung selbst (atriale Ischämie) für VHF prädisponiert und wie VHF mit der
Koronardurchblutung zusammenhängt, ist ungewiss.
Eindeutige Schilddrüsendysfunktion kann der einzige Grund für VHF sein, und könnte für VHFangeknüpfte Komplikationen prädisponieren. In neuesten Studien wurden Hyperthyreose und
Hypothyreose in der VHF-Population relativ untypisch gefunden, aber subklinische
Schilddrüsendysfunktion kann zum VHF beitragen.
Obesität ist bei 25% der VHF-Patienten zu finden und in einem großen deutschen Register ist
der durchschnittliche Body-Mass-Index 27,5 kg/m2 (gleich zu gemäßigt fettleibig).
Medizinisch behandelter Diabetes Mellitus ist bei 20% der VHF-Patienten zu finden und kann zu
atrialen Schädigungen beitragen.
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist bei 10-15% der VHF –Patienten zu finden
und ist eher möglicherweise ein Marker für kardiovaskuläres Risiko im Allgemeinen als ein
prädisponierender Faktor für VHF.
Schlafapnoe, insbesonders mit Bluthochdruck, Diabetes Mellitus und struktureller
Herzerkrankung assoziiert, kann ein pathophysiologischer Faktor für VHF, wegen der apnoeinduzierten Erhöhung des atrialen Drucks und der Größe, oder der autonomischen Veränderungen
sein.
Chronische Nierenerkrankung liegt bei 10-15% vor. Nierenversagen könnte das Risiko für VHFangeknüpfte kardiovaskuläre Komplikationen erhöhen.
7. Diagnose
Das Risiko für VHF-angeknüpfte Komplikationen ist zwischen kurzen VHF-Episoden und den lang
anhaltende Formen der Arrhythmie nicht unterschiedlich. Deswegen ist es wichtig paroxysmales VHF
festzustellen, um den VHF-angeknüpften Komplikationen (z.B. Schlaganfall) vorzubeugen.
Ein unregelmäßiger Puls muss immer einen Verdacht auf VHF erwecken, aber ein EKG ist
unbedingt zu der Diagnose von VHF nötig. Klinische Symptome wie Palpitation oder Dyspnoe sollen
auf EKG-Überwachung anzeigt werden, um VHF zu demonstrieren. Eine intensivere und lang
anhaltendere Überwachung ist in bei hochsymptomatischen Patienten gerechtfertigt (mit
wiederkehrender Synkope und einer möglichen Indikation für Antikoagulation, insbesonders nach
kryptogenem Schlaganfall). Bei Patienten mit Rhythmus,- oder Frequenzkontrolle hängt die Frequenz
auf dem 12-Kanal EKG von dem Typ der antiarrhythmischen medikamentösen Therapie, den
möglichen Nebenwirkungen, den Komplikationen und dem Risiko der Proarrhythmie ab. Wenn
Arrhythmie oder Therapie-angeknüpfte Symptome verdächtig sind, sollen eine Überwachung mit
Holter-EKG, transtelefonischem EKG, von Patient,- und automatisch aktivierenden Geräten oder
äußeren Schleifenrekorder erwogen werden. Implantierbare Geräte sind fähig, intrakardiales
Vorhofelektrokardiogramm aufzuzeichnen, so wie Doppelkammer-Herzschrittmacher und
Defibrillatoren, die das VHF angemessen entdecken können.
Jede Arrhythmie, die eine EKG-Charakteristik wie VHF hat, und genügend lang für eine 12-Kanal
EKG Registrierung dauert, oder mindestens 30 Sekunden lang auf dem Rhythmusstreifen, soll für VHF
gehalten werden. Die Herzfrequenz im VHF kann auf einem standardmäßigen 12-Kanal EKG beim
Multiplizieren den Zahlen den RR Intervallen auf einem 10 Sekunden Rhythmusstreifen mit sechs
kalkuliert werden.
8. Management
8.1. Diagnostische Auswertung
Eine vollständige Anamnese des Patienten mit VHF soll gestellt werden. Das akute Management
der VHF Patienten soll sich auf die Linderung der Symptome und auf die Abschätzung des VHF
assoziierten Risikos konzentrieren. Die klinische Auswertung soll die Bestimmung der VHF
assoziierten Symptome (EHRA Score), die Einschätzung des Risikos für Schlaganfall (CHA2DS2-VASc
Score), die Einschätzung des Blutungsrisikos (HAS-BLED Score) und die Suche nach Konditionen,
welche für VHF prädisponieren (siehe Abschnitt 5.2) und nach Komplikationen der Arrhythmie (siehe
Abschnitt 5.1), beinhalten.
Das Management von VHF Patienten erzielt die Verminderung der Symptome und die
Prävention schwerer, VHF assoziierter Komplikationen. Der EHRA Score bietet ein einfaches
klinisches Mittel für die Einschätzung der Symptome während des VHF.
EHRA I
Keine Symptome
EHRA II
Leichte Symptome; normale tägliche Aktivität ist nicht
beeinflusst
EHRA III Schwere Symptome; normale tägliche Aktivität ist
beeinflusst
EHRA IV Behindernde Symptome; normale tägliche Aktivität ist
unterbrochen
Der EHRA Score beachtet nur Symptome, die dem VHF und der umkehrenden oder reduzierenden
Zurückstellung von Sinusrhythmus oder der wirksamen Frequenzkontrolle zugeschrieben sind.
Die Vorbeugung von VHF verbundenen Komplikationen bilden antithrombotische Therapie, Kontrolle
der ventrikulären Frequenz, und adäquate Therapie der begleitenden kardialen Krankheiten. Diese
Behandlungen könnten die Symptome sofort lindern, aber die Verminderung der Symptome könnte
zusätzliche Rhythmuskontrolltherapie mit Kardioversion, antiarryhthmischer medikamentöser
Therapie, oder Ablation benötigen.
Patienten mit VHF und Zeichen akuter Herzinsuffizienz benötigen dringende Frequenzkontrolle
und oft Kardioversion. Eine dringende Echokardiographie soll bei hämodynamisch instabilen
Patienten durchgeführt werden, um das LV und valvuläre Funktion bzw. den rechtsventrikulären
Druck zu bestimmen.
Patienten mit Schlaganfall oder TIA benötigen eine sofortige Diagnose des Schlaganfalls,
meistens mit Notfall –Computertomographie (CT) und adäquater zerebraler Revaskularisation.
Der Zeitpunkt des Auftretens der arrhythmischen Episode soll bestimmt werden, um den Typ
des VHFs (siehe Abschnitt 2.) zu definieren. Die meisten Patienten mit VHF von einer Dauer von <48
Stunden können neben niedermolekularer Heparin-Therapie (LMWH) ohne Schlaganfallrisiko
kardiovertiert werden. Wenn VHF länger als 48 Stunden dauert oder ein Zweifel über seine Dauer
besteht, könnte TOE angewendet werden, um einen intrakardialen Thrombus vor der Kardioversion
auszuschließen. Die transthorakale Echokardiographie kann nützliche Informationen geben, die das
klinische Entscheiden leitet, aber sie kann einen Thrombus in dem LAA nicht ausschließen.
Das Schlaganfall- und Blutungsrisiko sollen bei Patienten mit VHF abgeschätzt werden. Die
meisten Patienten mit VHF brauchen eine Antikoagulation, ausgenommen wenn sie niedriges Risiko
für thromboembolische Komplikationen haben (keine Risikofaktoren für den Schlaganfall) und keine
Kardioversion benötigt ist (z.B. VHF endet innerhalb von 24-48 Stunden).
Nach dem initialen Management der Symptome und Komplikationen, sollten die
zugrundeliegenden Ursachen vom VHF gesucht werden. Auf dem 12-Kanal-EKG sollen Zeichen von
struktureller Herzerkrankung (z.B. akuter oder remoter Myokardinfarkt, LV–Hypertrophie,
Schenkelblock oder ventrikuläre Präexcitation, Zeichen für Kardiomyopathie, oder Ischämie)
nachgewiesen werden.
Eine Echokardiographie ist nützlich bei der Erkennung von ventrikulären, valvulären, und
atrialen Erkrankungen, genauso wie von seltenen kongenitalen Herzerkrankungen.
Schilddrüsenfunktionstest, ein komplettes Blutbild, eine Messung des Serumkreatinins und Suche
nach Proteinurie, Blutdruckmessung, und auf Diabetes Mellitus zu testen, sind nützlich. Ein
Leberfunktionstest könnte bei bestimmten Patienten in Betracht gezogen werden.
Ein Stresstest ist bei Patienten mit Zeichen oder Risiko für koronare Herzerkrankung begründet.
Die persistente Zeichen für LV-Dysfunktion und /oder Zeichen für myokardiale Ischämie sind
Indikationen für eine Koronarangiographie.
8.2. Antithrombotisches Management
8.2.1. Risiko für Thrombembolie
Als es schon früher erwähnt wurde, ist VHF wegen der Stase in dem linken Vorhof mit vermindertem
LAA-Strom assoziiert. LAA ist die dominante Quelle von der Embolie in nonvalvulären VHF und die
Stase ist mit erhöhter thrombotischer Neigung assoziiert.
Als es schon früher erwähnt wurde, ist VHF mit erhöhter thrombotischer Tendenz assoziiert und
zwar wegen dem Stasis in dem linken Vorhof, assoziiert mit einer verminderten linksatrialen
Vorhofohrströmung, welche die herrschende Quelle der Embolien in nonvalvulärem VHF ist,
während in der VHF-Behandlung die Bestimmung des Risikos für Schlaganfall und von
Thrombembolien unbedingt erforderlich ist.
Major-Risikofaktoren sind vorerst Schlaganfall oder TIA, Thrombembolie, und höheres Alter
(≥75 Jahren). Die Anwesenheit von einigen Typen einer valvulären Herzerkrankung
(Mitralklappenstenose oder künstliche Herzklappen) macht solche valvuläre VHF-Patienten auch zu
Risikopatienten. Klinisch relevante Non-Major–Risikofaktoren sind Herzinsuffizienz (von
mittelschwerer zu schwerer systolischer linksventrikulärer Dysfunktion, definiert als ≤40%
linksventrikulare Ejektionsfraktion), Hypertonie, oder Diabetes. Andere klinisch relevante NonMajor-Risikofaktoren schließen weibliches Geschlecht, Alter zw. 65-74 Jahren, und vaskuläre
Vorerkrankung (speziell, Herzinfarkt, komplexe Aortenplaques und periphere arterielle
Verschlusskrankheit) ein. Beachte, dass Risikofaktoren kumulativ sind, und die gleichzeitige
Anwesenheit von zwei oder mehr klinisch relevanten Non-Major-Risikofaktoren ein Schlaganfallrisiko
ergeben würde, das hoch genug für Antikoagulation ist. Auf diesen Risikofaktoren basierender Ansatz
für Patienten mit nonvalvulärem VHF kann mit einem Akronym (CHA2DS2-VASc-Score) ausgedrückt
werden.
Buchstabe Risikofaktor
Score
CHA2DS2VASc Score
C
1
0
Adjustiertes
Schlaganfallrisiko
(%/Jahr)
0%
1
2
1
2
1
1
1
1
2
3
4
5
6-7
8
1.3%
2.2%
3.2%
4%
6.7%
9.8-9.6%
6.7%
H
A2
D
S2
V
A
Sc
Chronische Herzinsuffizienz oder
linksventrikuläre Dysfunktion
Hypertonie
Alter >75
Diabetes Mellitus
Schlaganfall/TIA/Thromboembolie
Vaskuläre Vorerkrankung
Alter 65-74
Geschlecht
(d.h.
weibliches
Geschlecht)
Maximaler Score
9
9
15.2%
8.2.2. Blutungsrisiko
Vor einer Antikoagulation soll die Bestimmung des Blutungsrisikos Teil der Krankheitsbewertung
sein. Trotz der immer häufigeren Antikoagulationstherapie in älteren VHF-Patienten, ist die
Häufigkeit von intrakranieller Hämorrhagie niedriger als in der Vergangenheit, in zeitgenössischen
Studien typischerweise zwischen 0,1 und 0,6%. Das könnte auf niedrigere Intensität der
Antikoagulation, sorgfältigere Einstellung der Dosis, oder bessere Hypertonie Kontrolle hinweisen.
Verschiedene Blutungsrisiko-Scores wurden für die Bestimmung des Blutungsrisikos bei
Patienten mit Antikoagulationstherapie ausgearbeitet, aber alle verwenden verschiedene
Modalitäten, um das Blutungsrisiko und die niedrige,- mittelgradige,- und hohe Risikogruppen im
Allgemeinen hinsichtlich des major Blutungsrisikos zu bestimmen. Aufgrund einer Kohortenstudie
aus der EuroHeart Survey mit 3978 europäischen Teilnehmern mit VHF, wurde ein neuer, einfacher
Blutungsrisiko Score (HAS-BLED Score) erarbeitet. Der HAS-BLED Score hat einen guten
Vorhersagewert, korreliert mit den intrakraniellen hämorrhagischen Ereignissen gut und hebt die
Risikofaktoren hervor, die aktiv behandelt werden können, um das Blutungsrisiko zu reduzieren.
Buchstabe klinische Variable
H
Hypertonie
A
Abnormale Leber- und Nierenfunktion (je 1
Punkt)
S
Schlaganfall
B
Blutung
L
Labile INRs
E
Alter > 65 Jahre
D
Medikamente oder Alkoholabusus (je 1
Punkt
Maximaler Score
Punktzahl
1
1 oder 2
1
11
1
1
1 oder 2
9
Hypertonie ist als systolischer Blutdruck über 160mmHg definiert. Abnormale Nierenfunktion kann
beim Vorhandensein chronischer Dialyse oder einer Nierentransplantation festgestellt werden, oder
wenn das Serumkreatinin ≥200 μmol/l ist. Abnormale Leberfunktion kann im Falle von chronischen
Lebererkrankungen (z.B. Zirrhose) oder bei biochemischen Beweisen für signifikante
Leberfunktionsstörung (z.B. Bilirubin >2-mal höher als der obere Normalwert, zusammen mit einem
Aspartat-Aminotransferase/Alanin-Aminotransferase/alkalischen Phosphatase-Wert von mindestens
dreimal höher als der oberer Normalwert, usw.) diagnostiziert werden. Blutung weist auf eine
vorausgegangene Blutung in der Anamnese und/oder eine Blutungsprädisposition, z.B.
hämorrhagische Diathese oder Anämie, usw. hin. Labile INR (international normalized ratio)
bedeutet instabile/hohe INR-Werte oder nur geringe Zeitdauern (z.B. <60%), in welchen sich der
Patient im therapeutischen Intervall befindet. Medikamente/Alkohol bedeutet die gleichzeitige
Einnahme von Medikamenten wie z.B. Thrombozytenaggregationshemmern, nicht-steroidalen
Antiphlogistika oder Alkoholabhängigkeit usw.
8.2.3. Antithrombotische Therapie
Die CHA2DS2-VASc und HAS-BLED Scores sind nützliche Punktesysteme, die uns bei der
Entscheidung über Thromboseprophylaxe in nonvalvulärem VHF helfen. Die Entscheidung muss das
Gleichgewicht zwischen Schlaganfallsrisiko gegenüber major Blutungsrisiko bewahren, insbesonders
im Fall der intrakraniellen Blutung, welche die am meisten gefürchtete Komplikation der
Antikoagulationstherapie ist und ein hohes Risiko für Tod und Körperbehinderung darstellt. Deshalb
ist eine formelle Bestimmung des Blutungsrisikos bei allen Patienten mit VHF empfohlen, Vorsicht
und regelmäßige Überprüfung sind adäquat bei allen Patienten mit einem HAS-BLED Score ≥3, wie
auch die Bestrebung nach der Korrektion der potenziell reversiblen Risikofaktoren für Blutung. Der
HAS-BLED Score per se soll nicht dafür benutzt werden dass, wir Patienten aus der
antithrombotischen Therapie ausschließen, aber er ermöglicht Ärzten eine informierte Abschätzung
des Blutungsrisikos und macht sie auf die behandelbaren Risikofaktoren aufmerksam.
Bei der Abwesenheit von thrombotischen Risikofaktoren (CHA2DS2-VASc score <1) (z.B.
Patienten mit idiopathischem VHF in dem Alter <65) ist keine antithrombotische Therapie
empfohlen. Deshalb würden weibliche Patienten mit ihrem Geschlecht als einziges Risikofaktor (der
CHA2DS2-VASc Score immer noch 1) keine Antikoagulation benötigen, wenn sie eindeutig die
Kriterien des Alters von <65 und idiopathischen VHF erfüllen.
8.2.3.1. Vitamin-K-Antagonisten
In dem Fall vom VHF mit mindestens einem Risikofaktor für Schlaganfall und Thrombembolie
(CHA2DS2-VASc score ≥1) wird eine orale Antikoagulationstherapie empfohlen, beispielsweise mit
einem Dosis-adjustierten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (Warfarin, Acenocumarol) im INR-Bereich
2,0-3,0. VKA blockiert die Bildung von den Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
(Gerinnungsfaktor II, VII, IX, und X), und am Anfang soll sich die Therapie mit LMWH-Verabreichung
überlappen (es besteht ein erhöhtes thrombotisches Risiko wegen der VKA indizierten Blockierung
der antithrombotischen Faktoren, beispielsweise Protein C und S) welche solange fortgesetzt werden
sollte, bis die INR das therapeutischen Intervall erreicht.
In einer Meta-Analyse war die relative Risikoreduktion mit VKA überaus signifikant, und betrug
64%, dementsprechend betrug die absolute jährliche Risikoreduktion für allerlei Schlaganfälle 2,7%.
Diese Reduktion war ähnlich sowohl in dem Fall von primären und sekundären Schlaganfällen als
auch von behindernden und nicht-behindernden Schlaganfällen. Die meisten Schlaganfälle bei
Patienten mit VKA-Therapie kommen dann vor, wenn die Patienten das Medikament nicht nehmen,
oder wenn sie subtherapeutisch antikoaguliert wurden. Eins von vielen Problemen mit der VKAAntikoagulation ist die interindividuelle und intraindividuelle Variabilität der INR. Vitamin K
Antagonisten haben auch wesentliche Medikament,- Nährstoff,- und Alkohol-Interaktionen. Im
Durchschnitt befinden sich Patienten in dem erzielten INR-Intervall 2,0-3,0 nur in 60-65% der Fälle im
Zeitraum einer kontrollierten klinischen Studie. Viele Studien berichten aber, dass diese Zahl sogar
<50% sein könnte. Allerdings, wenn sich ein Patient >60% der Zeit unterhalb des therapeutischen
Intervalls befindet, könnte das den Vorteil vom VKA komplett aufheben.
Intrakranielle Blutung kommt bei einem INR-Wert von >3,5-4,0 immer öfter vor, und es gibt
keine Zunahme in dem Blutungsrisiko bei einem INR-Wert zwischen 2,0 und 3,0 im Vergleich zu
niedrigeren INR-Werten. Die Angst vor einem Sturz könnte übertrieben werden, denn ein Patient
sollte jährlich ca. 300-mal dazu hinfallen, dass das Risiko für intrakranielle Hämorrhagie die Vorteile
einer VKA-Therapie in der Schlaganfallprävention übersteige.
Wenn höhere INR-Werte ohne jegliche Blutungen gefunden werden, soll die VKA-Therapie
solange abgesetzt werden, bis die INR den therapeutischen Bereich wieder erreicht. Wenn die
erhöhte INR mit Blutungen assoziiert ist, sind die Verabreichung vom parentalen Antidot (Vitamin K)
und Transfusionen (Gefrorenes Frischplasma und rote Blutkörperchen) lebensnotwendig. In einer
lebensgefährlichen Situation sind sofortige hämodynamische Stabilisation sowie entsprechende
Eingriffen (neurochirurgische, gastroenterologische, chirurgische, urologische, pulmonologische oder
otolaryngeale) erfordert.
8.2.3.2. Neue orale Antikoagulantien
Verschiedene neue orale Antikoagulantien (NOAK) wurden zur Schlaganfallprophylaxe entwickelt: die
oral verfügbare direkte Thrombininhibitor (Dabigatran) und oral verfügbare direkte Faktor-XaHemmer (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). Im Gegensatz zu den VKA-en blockieren diese
Medikamente die Aktivität von einem einzigen Schritt in der Blutgerinnung.
Die RE-LY Studie verglich zwei Dosen von Dabigatran (110mg BID oder 150mg BID) mit
Warfarin-Therapie in dem INR-Intervall 2,0-3,0. In den primären Endpunkten wie Schlaganfall und
systemische Embolie war die höhere Dosis vom Dabigatran gegenüber Warfarin überlegen,
hinsichtlich der schweren Blutungen als primärer Sicherheitsendpunkt wurde kein signifikanter
Unterschied festgestellt. Niedrig dosiertes Dabigatran war gegenüber Warfarin nicht unterlegen,
verursachte aber 20% weniger schwere Blutungen.
In der ROCKET-AF Studie wurden Risikopatienten mit VHF in zwei Behandlungsgruppen
randomisiert, und entweder mit Rivaroxaban 20mg tgl. 1x (15mg für diejenige, die eine geschätzte
Kreatinin-Clearance von 30-49ml/min haben) oder mit Warfarin behandelt. Rivaroxaban war
gegenüber Warfarin in den primären Endpunkten wie Schlaganfall und systemische Embolie nicht
unterlegen. Keine Reduktion wurde in der Mortalität oder ischämischem Schlaganfall gefunden, aber
eine signifikante Reduktion wurde in der Zahl des hämorrhagischen Schlaganfalls und intrakranieller
Hämorrhagie bewiesen. Der primäre Sicherheitsendpunkt war eine Kombination von schweren und
klinisch relevanten minderschweren Blutungen, welche zwischen Rivaroxaban und Warfarin keine
signifikanten Unterschiede erwiesen hat, aber in der Rivaroxaban-Gruppe war eine signifikante
Reduktion in der Zahl der tödlichen Blutungen zu sehen, sowie ein Anstieg in der Zahl von Blutungen,
die eine Transfusion erfordern.
Die ARISTOTLE Studie hat Apixaban (5mg BID mit einer Dosisanpassung zu 2,5mg BID bei
Patienten ≥80 Jahren, mit einem Gewicht von ≤60kg oder mit einem Serumkreatinin ≥133 mmol/l)
mit dosisangepasstem Warfarin in dem INR-Bereich 2,0-3,0 verglichen. In den primären Endpunkten
wie Schlaganfall oder systemische Embolie wurde in der Apixaban-Gruppe - im Gegensatz zum
Warfarin - eine signifikante Reduktion von 21% gefunden, und eine 31%-ige Reduktion in der Zahl der
schweren Blutungen und eine signifikante 11%-ige Reduktion in der Gesamtsterblichkeit. Die Rate
von hämorrhagischen Schlaganfällen und intrakraniellen Hämorrhagien war signifikant niedriger bei
Apixaban-Patienten, als in der Warfarin-Gruppe. Gastrointestinale Blutungen waren in beiden
Therapiegruppen ähnlich.
Die ENGAGE AF-TIMI 48 Studie hat gezeigt, dass beide tägliche Dosen von Edoxaban (60mg und
30mg) bei VHF-Patienten gegenüber Warfarin in der Schlaganfallprophylaxe oder bei systemischer
Embolie nicht unterlegen waren, gleichzeitig war Edoxaban mit signifikant wenigen schweren
Blutungen assoziiert, als die VKA-Therapie.
Bei dem CHA2DS2-VASc Score 1 haben Apixaban und beide Dosen von Dabigatran positive
klinische Nettonutzen, während bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score ≥2, alle NOAK-en
gegenüber Warfarin überlegen waren, und zwar mit einem positiven klinischen Nettonutzen,
unabhängig von dem Blutungsrisiko. Bei dem Wechsel vom VKA auf ein NOAK, dürfte die INR bis
ungefähr 2,0 abfallen, bevor wir die NOAK-Therapie beginnen, ihre Antikoagulationswirkung wird
nämlich schnell aufgebaut. Alle NOAK-en können in einer fixen Dosis ohne Laborkontrolle
routinemäßig gegeben werden, und haben wesentlich weniger Medikament-Medikament und
Nährstoff-Medikament Interaktionen, als VKA-en.
8.2.3.3. Thrombozytenaggregationshemmern
Die ACTIVE A Studie hat festgestellt, dass die schweren vaskulären Ereignisse bei Patienten mit
Aspirin plus Clopidogrel-Therapie reduziert wurden, im Vergleich zu Aspirin-Monotherapie,
hauptsächlich wegen einer 28%-ige relativen Reduktion der Schlaganfallrate mit einer
Kombinationstherapie.
Die BAFTA Studie zeigte, dass VKA (Ziel-INR 2-3) gegenüber Aspirin tgl. 75mg, in der Reduktion
von tödlichen oder behindernden Schlaganfällen (ischämisch oder hämorrhagisch), intrakraniellen
Hämorrhagien, oder klinisch relevanten signifikanten arteriellen Embolien um 52% überlegen war,
aber es gab keine Unterschiede zwischen Warfarin und Aspirin hinsichtlich des Risikos für major
Hämorrhagien.
In der ACTIVE W Studie, war die Antikoagulationstherapie mit Warfarin gegenüber der
Kombinationstherapie mit Clopidogrel plus Aspirin überlegen, aber ohne Unterschiede zwischen den
beiden Therapiegruppen hinsichtlich der Blutungen. Schwere Blutungen waren denen, wie bei einer
ausschließlichen VKA-Therapie, ähnlich.
Deshalb sollte in dem Fall von vorliegenden Schlaganfallrisikofaktoren (CHA2DS2-VASc score ≥1)
eine Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin plus Clopidogrel, oder – mit einer wenigen
wirksamen – Aspirin-Monotherapie nur bei VHF-Patienten berücksichtigt werden, die alle OAK-en
ablehnen, oder können Antikoagulantien wegen einer ganz anderen Blutung nicht tolerieren. Falls
keine Risikofaktoren (CHA2DS2-VASc Score <1) vorliegen, wird eher keine antithrombotische Therapie
bevorzugt, als Thrombozytenaggregationshemmern.
8.2.3.4. Antithrombotische Therapie und Thrombozytenaggregationshemmern – spezielle Situationen
Viele antikoagulierte Patienten haben stabile koronare Herzerkrankung oder arterielle
Verschlusskrankheit der Carotis und/oder periphere arterielle Verschlusskrankheit, und gewöhnlich
sind solche Patienten mit VKA plus, mit einem Thrombozytenaggregationshemmer zu behandeln, am
meisten mit Aspirin. Aspirin mit VKA zusammen reduziert das Risiko für Schlaganfall oder vaskuläre
Ereignisse (einschließlich Myokardinfarkt) nicht, aber erhöht die Zahl von Blutungen wesentlich.
Deshalb sollen Patienten mit stabiler vaskulärer Erkrankung (z.B. keine akuten ischämischen
Ereignisse oder PCI/Stentimplantation in dem Vorjahr), mit VKA-Monotherapie behandelt werden,
und kein weiterer Thrombozytenaggregationshemmer soll verschrieben werden, da die VKATherapie zur sekundären Prophylaxe bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung mindestens so
wirksam ist, wie Aspirin.
Bei VHF-Patienten, bei denen eine elektive perkutane koronare Intervention (PCI) durchgeführt
wird, sollen unbeschichtete Stents verwendet werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen in
bestimmten klinischen und/oder anatomischen Situationen, wie lange Läsionen, dünne Gefäße,
Diabetes, usw., eingelegt werden, die medikamentenbeschichteten Stents haben hier nämlich einen
signifikanten Vorteil im Vergleich zu unbeschichteten Stents. Nach der Implantation von
unbeschichteten Stents soll eine dreifache Therapie (OAK, Aspirin, und ADP-Rezeptorblocker) 4
Wochen lang verwendet werden, gefolgt von einer langzeitigen Therapie (bis zu 12 Monaten) mit
OAK plus täglichem ADP-Rezeptorblocker (oder Aspirin, in dem Fall von einer Intoleranz). Nach der
Implantation von medikamentenbeschichteten Stents, soll die dreifache Therapie 3-6 Monate lang,
anschließend eine OAK und ADP-Rezeptorblocker-Therapie gegeben werden. Wenn antikoagulierte
VHF-Patienten mittelschweres oder schweres Risiko für Thromboembolien haben, könnte während
PCI eine ununterbrochene Antikoagulation bevorzugt werden, und in erster Linie soll ein radialer
Zugang benutzt werden.
Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und/oder perkutaner koronarer Intervention
ist die Anwendung einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin plus ein ADPRezeptorblocker Thienopyridine (Clopidogrel oder Prasugrel oder Ticagrelor) empfohlen. Bei VHFPatienten, die wegen ACS hospitalisiert wurden und mit PCI behandelt wurden, ist eine
unbeschichtete Stentimplantation anstatt medikamentenbeschichteter empfohlen, plus anstatt einer
dualen Thrombozytenaggregationshemmung soll eine dreifache Therapie eingeführt werden. In
diesem speziellen Fall ist die Weglassung von VKA mit erhöhter Sterblichkeit und mehr major
kardialen Ereignissen assoziiert, aber es gibt keinen Unterschied zwischen der VKA-Gruppe und der
nicht VKA-Gruppe hinsichtlich der Blutungen. Die Prävalenz von schweren Blutungen bei dreifacher
Therapie ist 2,6-4,6% innerhalb von 30 Tagen, was sich innerhalb von 12 Monaten auf 7,4-10,3%
erhöht. Deshalb scheint eine kurzfristige dreifache Therapie (3-6 Monaten) ein annehmbares NutzenRisiko-Verhältnis zu haben, und könnte bei Patienten mit niedrigerem Blutungsrisiko (HAS-BLED
Score <3) verlängert werden. Nach dieser Anfangstherapie muss eine längere Therapie (bis zu 12
Monaten) mit OAK plus ADP-Rezeptorblocker (oder Aspirin in dem Fall einer Intoleranz) gegeben
werden. Bei hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED score ≥3) ist eine einmonatige dreifache Therapie
empfohlen, nach dieser eine Kombination von OAK und ADP-Rezeptorblocker bis zu 12 Monaten.
Nach einem Jahr Therapie ist nur die lebenslange Anwendung von OAK empfohlen. Magenschutz,
mittels Protonenpumpenhemmern soll erwogen werden (in fast allen Fällen).
8.2.3.5. Kardioversion
Das erhöhte Risiko für Thromboembolie nach einer Kardioversion ist bekannt. Deshalb soll die
Antikoagulation vor elektiver (elektrischer und pharmakologischer) Kardioversion von einem VHF mit
48 Stunden Dauer oder mit unbekannter Dauer, unbedingt erwogen werden. Antithrombotische
Therapie soll mindestens 3 Wochen vor der Kardioversion gegeben werden, und sie soll mindestens 4
Wochen lang nach der Kardioversion fortgesetzt werden, aufgrund des Risikos für Thromboembolie
wegen der linksatrialen/LAA-Dysfunktion nach der Kardioversion (die sogenannte atriale Trägheit –
atrial stunning). Bei Patienten mit Schlaganfallrisikofaktoren oder rezidivierendem VHF soll die
antithrombotische Behandlung lebenslang fortgesetzt werden, unabhängig von der scheinbaren
Erhaltung des Sinusrhythmus nach der Kardioversion.
Die obligatorische, 3 Wochen lange Thromboseprophylaxe vor der Kardioversion kann auch
verkürzt werden, wenn die transösophageale Echokardiographie (TOE) keinen linksatrialen oder LAAThrombus nachweist. TOE könnte nicht nur Thromben innerhalb des LAA-s oder anderswo in dem
linken Vorhof zeigen, sondern könnte auch spontanen Echokontrast oder komplexe Aortenplaques
identifizieren. Wenn kein linksatrialer Thrombus nachweisbar ist, soll LMWH vor der Kardioversion
verabreicht werden, und nachher, bis zur OAK-Therapie fortgesetzt werden. Wenn TOE ein Thrombus
in dem linken Vorhof oder im LAA entdeckt, ist VKA (INR 2-3)-Therapie für mindestens 3 Wochen lang
erfordert, und nachher soll die TOE wiederholt werden. Wenn die Thrombusauflösung sicher ist,
kann die Kardioversion durchgeführt werden, und OAK soll nach der Kardioversion lebenslang
fortgesetzt werden. Wenn der Thrombus immer noch nachweisbar ist, soll die Rhytmuskontrolle von
einer Frequenzkontrolle abgewechselt werden.
Bei Patienten mit Vorhofflimmern von offensichtlich < 48 h Dauer, kann eine Kardioversion
zweckmäßig unter Thromboseschutz mit LMWH durchgeführt werden. Bei Patienten mit
Schlaganfallrisikofaktoren soll eine OAK-Therapie nach der Kardioversion begonnen werden und
lebenslang fortgesetzt werden. Eine OAK bei Patienten ohne thromboembolische Risikofaktoren ist
nicht erforderlich.
Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die hämodynamisch instabil (Angina, Myokardinfarkt, Schock,
oder Lungenödem) sind, soll eine sofortige DC Kardioversion unter Thromboseschutz mit LMWH
durchgeführt werden, und eine lebenslange OAK-Therapie nach der Kardioversion aufgebaut
werden.
8.2.3.6. Valvuläres VHF
Bei Patienten mit valvulärem VHF (z.B. Mitralstenose und künstliche Herzklappen) wird nur VKA
angewendet, da die RE-ALIGN Studie mit Dabigatran, in der NOAK-Gruppe, im Vergleich zur
Warfarin-Therapie, erhöhtes Risiko für Thromboembolien und Blutungen bewiesen hat.
8.2.3.7. Vorhofflattern
Das Schlaganfallrisiko zusammen mit Vorhofflattern wurde rückblickend bei vielen älteren
Patienten untersucht, und das Ergebnis war ähnlich zu dem, was beim VHF nachgewiesen wurde.
Deshalb soll die Thromboseprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflattern den gleichen Leitlinien
folgen, wie bei Patienten mit VHF.
8.2.3.8. Akuter Schlaganfall
Ein akuter Schlaganfall kann eine allgemeine erste Patientenvorstellung von VHF-Patienten sein.
Wenige Studiendaten sind vorhanden, die ihre Behandlung protokollieren können, und es wird
vermutet, dass diese Patienten, innerhalb der ersten 2 Wochen nach dem kardioembolischen
Schlaganfall, wegen weiterer Thromboembolie, das höchste Risiko für einen rezidivierenden
Schlaganfall haben, obwohl die Antikoagulation in der akuten Phase zu intrakranieller Hämorrhagie
oder zur hämorrhagischen Transformation von dem Infarkt führen könnte. Bei Patienten mit VHF, die
sich mit einem akuten Schlaganfall oder TIA melden, soll vor der antithrombotischen Behandlung die
unkontrollierte Hypertonie richtig behandelt werden, und eine Enzephalographie, CT oder
Kernspintomographie (MRT) durchgeführt werden, um eine Hämorrhagie auszuschließen. Wenn eine
Hämorrhagie nicht vorliegt, soll die Antikoagulation nach 2 Wochen gestartet werden, aber wenn sie
vorliegt, soll die Antikoagulation nicht gestartet werden. Bei Patienten mit VHF und akuter TIA, aber
ohne einen zerebralen Infarkt bzw. zerebrale Hämorrhagie, soll eine Antikoagulation so bald wie
möglich gegeben werden.
8.2.3.9. Nicht-pharmakologische Methoden für die Schlaganfallprävention
Das LAA wird als Hauptort der Thrombogenese betrachtet. Deshalb könnte bei VHF-Patienten
mit Kontraindikation gegen eine chronische Antikoagulation die linke Vorhofohr-Okklusion in Frage
kommen, welche die atriale Thrombusbildung und damit die Entwicklung vom Schlaganfall
reduzieren könnte.
Bei den Teilnehmern der PROTECT AF-Studie wurde sowohl ein perkutaner Verschluss des LAA
beseitigt (mit der Anwendung von WATCHMAN Implantat), als auch später mit der Warfarin-Therapie
aufgehört. Bei der anderen Gruppe wurde neben der VKA-Therapie keine Intervention durchgeführt.
In dem Fall von den primären Endpunkten (Schlaganfall, systemische Embolie und kardiovaskuläre
Sterblichkeit) war das WATCHMAN-Implantat gegenüber einer VKA-Therapie nicht unterlegen.
8.3. Frequenz,- und Rhytmuskontrolle
Die akute Behandlung von VHF-Patienten wird von der Vorbeugung thromboembolischer
Ereignisse und akuter Verbesserung der kardialen Funktion gesteuert. Das Schweregrad der VHFassoziierten Symptome soll die Entscheidung über akute Wiederherstellung des Sinusrhythmus (bei
stark betroffenen Patienten) oder über akute Behandlung der ventrikulären Herzfrequenz (bei vielen
anderen Patenten) bestimmen.
8.3.1. Frequenzkontrolle
8.3.1.1. Akute Frequenzkontrolle
Eine nicht entsprechende ventrikuläre Frequenz und die Unregelmäßigkeit des Rhythmus
können Symptome (d.h. Herzrasen, Dyspnoe, Müdigkeit, und Schwindel) und schwere
hämodynamische Instabilität bei VHF-Patienten verursachen. Patienten mit einer schnellen
ventrikulären Antwort brauchen am meisten eine akute Kontrolle der ventrikulären Herzfrequenz,
die die Symptome vermindert und die Hämodynamik verbessert, so dass genügend Zeit für die
ventrikuläre Füllung geschafft und der Entwicklung einer Tachykardiomyopathie vorgebeugt wird.
Bei stabilen Patienten kann es mit oraler Gabe von Betablockern oder Kalziumantagonisten vom
Nicht-Dihydropyridin-Typ erreicht werden. Bei schwer eingeschränkten Patienten kann intravenös
verabreichte Verapamil oder Metoprolol bei der prompten Verlangsamung der AV-Überleitung
nützlich sein. In der Akutsituation sollte die ventrikuläre Zielfrequenz üblicherweise bei 80100/Minute liegen. Bei ausgewählten Patienten könnte Amiodaron verabreicht werden,
insbesondere bei Patienten mit stark reduzierter LV-Funktion.
VHF mit langsamer Kammerfrequenz könnte mit Atropin (0,5-2 mg intravenös) behandelt
werden, aber viele Patienten mit symptomatischer Bradyarrhythmie könnten entweder eine
dringende Kardioversion, oder das Einlegen eines provisorischen Schrittmachers in die rechte
Kammer benötigen.
8.3.1.2. Langzeitige Frequenzkontrolle
Die akute Einleitung einer Frequenzkontrolle soll üblicherweise von einer langzeitigen
Frequenzkontrolle gefolgt werden. Die optimale Herzfrequenz ist mit Rücksicht auf die Krankheit,
Sterblichkeit, Lebensqualität, und verbleibende Symptome, nicht bekannt. Frühere Leitlinien
empfohlen eine strenge Frequenzkontrolle mit dem Zielwert zwischen 60-80/Minute in Ruhe und 90115/Minute bei gemäßigter Bewegung. Andererseits benötigte die strenge Frequenzkontrolle wegen symptomatischer Bradykardie - manchmal das Einlegen eines Schrittmachers, aber die höhere
Herzfrequenz in Ruhe war nicht mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert. Die neulich
veröffentlichte RACE II Studie identifizierte keinen Vorteil der strengen Herzfrequenzkontrolle
gegenüber der milden Herzfrequenzkontrolle. Diese Studie weist nach, dass eine anfänglich milde
Herzfrequenzkontrolle mit dem Zielwert <110/Minute benutzt werden soll. Die Dosis der
Medikamente für die Frequenzkontrolle kann erhöht werden, und die Medikamente können - bis die
Zielfrequenz erreicht wird - kombiniert werden. Wenn Patienten symptomatisch bleiben,
insbesondere wenn die Beschwerden mit übersteigerter Herzfrequenz oder mit Unregelmäßigkeit
verbunden sind, soll eine strenge Herzfrequenzziel (Herzfrequenz in Ruhe bei <80/Minute und bei
gemäßigter Bewegung <110/Minute) gesetzt werden. Die Kammerfrequenz soll solange reduziert
werden, bis der Patient symptomfrei wird, oder bis die Symptome erträglich werden. In dem Fall
einer strengen Herzfrequenzkontrolle soll ein 24 Stunden Langzeit-EKG (Holter) durchgeführt
werden, um die Pausen und Bradykardie nachzuweisen. Bei Patienten, bei denen die Symptome auch
neben einer strengen Herzfrequenzkontrolle verbleiben, könnte eine Rhythmuskontrolle in Betracht
gezogen werden.
8.3.1.3. Pharmakologische Frequenzkontrolle
Die Hauptdeterminanten der Herzfrequenz im VHF sind die Reizleitungseigenschaften und
Refrakterität in dem AV-Knoten und sympathischer bzw. parasympathischer Tonus. Die
normalerweise verwendeten Medikamente sind Betablocker, Digitalis und Kalziumantagonisten vom
Nicht-Dihydropyridin-Typ. Weiterhin kann Amiodaron zweckmäßig bei Patienten benutzt werden. Die
Kombination von den Medikamenten kann nützlich sein.
Betablocker (d.h. Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Carvedilol) könnten, insbesondere beim
Vorliegen eines hohen adrenergen Tonus oder symptomatischer myokardialer Ischämie zusammen
mit VHF, nützlich sein.
Digoxin und Digitoxin sind wirksam für die Herzfrequenzkontrolle in Ruhe, aber nicht bei
Belastung. In Kombination mit Betablocker könnten sie bei Patienten sowohl mit als auch ohne
Herzinsuffizienz wirksam sein. Digoxin beeinflusst normalerweise die EKG-Morphologie beim
Verursachen von ST-Senkung und Inversion der T-Welle. Andererseits könnte Digoxin wegen der
engen therapeutischen Breite ungünstige Wirkungen, einschließlich lebensbedrohlicher Situationen
(d.h. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Sehstörungen, Schwindel, Verstörtheit, Agitation, Delir,
Psychose, EKG-Veränderungen: Verlängerung der PQ-Strecke, Bradykardie, AV-Block, Bigeminus,
Kammertachykardie und Kammerflimmern), verursachen. Die normale tägliche Dosis ist 125µg,
wobei das therapeutische Intervall im Serum bei 0,5-1,0ng/ml liegt. In dem Fall einer abnormalen
Nierenfunktion soll anstatt Digoxin Digitoxin gegeben werden.
Amiodaron ist ein wirksames Medikament für die Herzfrequenzkontrolle. Intravenös verabreicht
ist es bei hämodynamisch eingeschränkten Patienten wirksam und gut verträglich. Es könnte auch
langzeitig gegeben werden, wenn die konventionellen Medikamente nicht wirksam sind. Amiodaron
wird üblicherweise für Rhythmuskontrolle gegeben, könnte aber weiterhin zur Frequenzkontrolle
verwendet werden, wenn der Patient später permanentes VHF hat. In diesem Fall soll anstatt
Amiodaron ein sicherer Wirkstoff benutzt werden.
Dronedaron (Amiodaron ohne Jodkomponente) ist ein wirksames Medikament für die
chronische Herzfrequenzkontrolle, und vermindert signifikant die Herzfrequenz in Ruhe und auch bei
Belastung. Die Wirkung von Dronedaron ergänzt die Effektivität weiterer Wirkstoffe bei der
Herzfrequenzkontrolle.
Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ (Verapamil und Diltiazem) sind wirksam
bei akuter und chronischer Frequenzkontrolle des VHF-s. Die Medikamente sollen bei Patienten mit
systolischer Herzinsuffizienz aufgrund ihrer negativ inotroper Wirkung vermieden werden.
8.3.2. Medikamentöse Rhythmuskontrolle und elektrische Kardioversion
8.3.2.1. Medikamentöse Kardioversion
Der Hauptgrund für eine Rhythmuskontrolltherapie ist die Linderung der VHF-assoziierten
Symptome. Dementsprechend sollen asymptomatische Patienten (oder diejenige, die neben einer
adäquaten Frequenzkontrolle asymptomatisch werden) im Allgemeinen keine Antiarrhythmika
bekommen.
Viele VHF-Episoden enden innerhalb der ersten Stunden oder Tage spontan. Wenn es
medizinisch indiziert ist (z.B. bei schwer betroffenen Patienten), bei Patienten, die symptomatisch
trotz einer adäquater Frequenzkontrolle bleiben, oder bei Patienten, die eine Rhythmuskontrolle
verlangen, und die Chance für eine erfolgreiche Kardioversion ziemlich groß ist, kann eine
medikamentöse Kardioversion mit einer Bolusinjektion einer Antiarrhythmika durchgeführt werden.
Viele Patienten, die mit medikamentöser Kardioversion behandelt werden, benötigen während der
Infusion und in der Periode nachher (üblicherweise die Hälfte der Plasmahalbwertzeit) dauerhafte
medizinische Aufsicht und EKG-Überwachung, um die proarrhythmischen Ereignisse sowie
ventrikuläre Proarrhythmie, Sinusknotenstillstand, oder AV-Block zu erkennen.
Bei Patienten mit kurzfristigem VHF (insbesondere <24 Stunden) hat die intravenöse
Verabreichung von Flecainid (Natriumkanalblocker, Klasse I/C) eine gute Wirkung (67-92% in 6
Stunden) bei der Wiederherstellung des Sinusrhythmus. Die gewöhnliche Dosis ist 2mg/kg in 10
Minuten. Die Mehrheit der Patienten wird innerhalb der ersten Stunde nach der intravenösen
Verabreichung konvertiert. Es ist nur selten in der Beseitigung von Vorhofflattern oder
persistierendem wirksam VHF.
Propafenon (Natriumkanalblocker, Klasse I/C) ist ein wirksames Antiarrhythmikum in der
Konvertierung von dem erneut aufgetretenen VHF in einem Sinusrhythmus. Innerhalb von wenigen
Stunden nach der intravenösen Anwendung (2mg/kg in 10-20 Minuten) lag die erwartete Erfolgsrate
zwischen 41 und 91%. Die Zeit bis zur Konversion war unterschiedlich: zwischen 30 Minuten bis zu 2
Stunden. Propafenon hat nur eine eingeschränkte Wirksamkeit in der Konversion von Vorhofflattern
und persistierendem VHF.
Flecainid und Propafenon sollen bei Patienten mit bekannter Herzerkrankung - einschließlich
abnormaler LV-Funktion und Ischämie - nicht gegeben werden. Zusätzlich soll - aufgrund seiner
schwachen Betablocker-Eigenschaften - Propafenon in schwergradigen obstruktiven
Lungenerkrankungen vermieden werden. Diese Medikamente mit ihrer stark proarrhythmischen
Wirkung können QRS-Dauer verlängern und dadurch polymorphe ventrikuläre Tachykardie
verursachen. Weiterhin können sie die ventrikuläre Frequenz versehentlich erhöhen und
konvertieren VHF in Vorhofflattern, bei der eine 1:1 ventrikuläre Überleitung entsteht. Deshalb sollen
sie mit Betablocker kombiniert werden, um die AV-Überleitungsverzögerung zu verstärken.
Kardioversion mit Amiodaron (Kalium,- und anderen Kanalblocker, Klasse III) erscheint einige
Stunden später, als bei der Anwendung von Flecainid oder Propafenon. Die Erfolgsrate liegt innerhalb
von 24 Stunden nach der Behandlung bei 80-90%. Die Behandlung soll mit einer Sättigungsdosis
(5mg/kg intravenös über 1 Stunde) angefangen und mit einer 24 stündigen Dauerinfusion fortgesetzt
werden. Es kann als Nebenwirkung Phlebitis, Hypotension und die Verminderung der Herzfrequenz
verursachen.
Bei Patienten mit neu auftretendem VHF, hat Ibutilid (Kalium,- und andere Kanalblocker, Klasse
III) in einer oder zwei Infusionen (jede beinhaltet 1mg, über 10 Minuten mit einer Wartezeit von 10
Minuten zwischen den Dosen) eine Erfolgsrate von 50% innerhalb von 90 Minuten. Die wichtigste
Nebenwirkung von Ibutilid ist die oft auftretende nichtanhaltende polymorphe ventrikuläre
Tachykardie, weil die QT-Zeit voraussichtlich um 60ms erhöht wird. Ibutilid ist wirksamer in der
Konversion von Vorhofflattern als in VHF.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass bei geeigneten Patienten mit neu
auftretendem VHF (üblicherweise <48 Stunden Dauer) eine medikamentöse Kardioversion in einem
Sinusrhythmus mit intravenösem Flecainid oder Propafenon (wenn nur eine nicht wesentliche oder
keine bekannte strukturelle Herzerkrankung vorhanden ist) oder mit Amiodaron (wenn strukturelle
Herzerkrankung bekannt ist) versucht werden kann. Die voraussehbare Erfolgsrate liegt so bei >50%
innerhalb von ca. 15-20 Minuten.
8.3.2.2. Pill-in-the-pocket Prinzip
Die orale Gabe von Flecainid oder Propafenon (Konversion erfolgt innerhalb von 2 bis 6
Stunden) kann bei neu auftretendem VHF wirksam sein. Laut einer Studie kann orales Propafenon
(450-600mg) oder Flecainid (200-300mg) sicher und wirksam bei nicht stationären Patienten
verwendet werden.
Dieses Prinzip kann bei ausgewählten, stark symptomatischen Patienten mit selten (z.B.
zwischen einmal monatlich und einmal jährlich) aber erneut auftretendem VHF benutzt werden, und
sie müssen geschult werden, damit sie Flecainid oder Propafenon einnehmen, wenn sie die
Symptome vom VHF merken. Um das Pill-in-the-pocket Prinzip zu realisieren, sollen Patienten auf
Indikationen und Kontraindikationen untersucht werden, und die Wirksamkeit und Sicherheit der
oralen Therapie sollen zuerst unter stationären Bedingungen geprüft werden.
8.3.2.3- Elektrische Kardioversion - Direct Current Cardioversion (DCC)
Die Erfolgsrate mit DCC ist höher als die mit Antiarrhythmika. Es erfordert die Anwesenheit von
erfahrenen Ärzten, die von der adäquaten Narkose oder Anästhesie und von der Anwendung
biphasischen Defibrillators verstehen, weil dieser einen niedrigen Energiebedarf und größere
Wirksamkeit, im Vergleich zu dem monophasischen Defibrillator, hat. Der Defibrillator muss im
Modus synchron arbeiten. Heutzutage gibt es zwei konventionelle Positionen der Elektroden.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine anteroposterior Position wirksamer ist, als eine
anterolaterale Position.
DCC ist üblicherweise definiert als Beseitigung des VHF-s, dokumentiert als das Erscheinen von
zwei oder mehr P-Wellen nach der Schockabgabe. Wenn der initiale Schock in der Beseitigung der
Arrhythmie erfolglos ist, sollen die Elektroden anders positioniert werden, und die Kardioversion soll
wiederholt werden (maximal 2-3mal).
In dem Fall eines Schrittmacher-Patienten sollen die Elektroden mindestens 8 cm weit von der
Schrittmacherbatterie platziert werden und die Reizschwelle soll vorsorglich erhöht werden. Diese
Patienten sollen vorsichtig überwacht werden. Nach der Kardioversion soll die normale Funktion des
Gerätes kontrolliert und gesichert werden.
Ambulante DCC kann bei Patienten, die hämodynamisch stabil sind, und keine schwergradige
bekannte Herzerkrankung haben, durchgeführt werden. Mindestens 3 Stunden langes EKG und
hämodynamische Überwachung sind nach dem Eingriff benötigt, bevor der Patient das Krankenhaus
verlassen darf.
Die Risiken und Komplikationen der elektrischen Kardioversion sind primär mit
thromboembolischen Ereignissen, Arrhythmien und den Risiken einer Narkose assoziiert. Das
Verfahren ist mit 1-2% Risiko für Thromboembolie assoziiert, was bei einer adäquaten
Antikoagulation eine Woche vor der Kardioversion oder bei dem Ausschluss eines linksatrialen
Thrombus vor dem Verfahren (z.B. TOE-Untersuchung) reduziert werden kann. Hautverbrennungen
sind allgemeine Komplikationen.
Bei Patienten mit Sinusknoten-Dysfunktion, insbesondere bei älteren Patienten mit strukturellen
Herzerkrankungen, könnte ein längerer Sinusstillstand ohne adäquaten Ersatzrhythmus auftreten.
Eine provisorische Schrittmacher-Elektrode oder ein äußerer Schrittmacher könnte benötigt werden,
wenn Asystolie oder Bradykardie nach dem elektrischen Schock auftreten. Gefährliche Arrhythmien
sowie ventrikuläre Tachykardie und Flimmern könnten beim Vorliegen von Hypokaliämie,
Digitalisvergiftung, oder ungeeigneter Synchronisation auftreten. Der Patient könnte hypoxisch
wegen der Narkose sein, aber Hypotension und Lungenödem sind selten.
Jedoch ist Vorhofflattern relativ resistent gegen eine chemische Kardioversion, und oft
verschlechtert es sich beim VHF, bevor es spontan in Sinusrhythmus zurückkehrt. Es ist empfindlicher
für DCC als VHF und im Allgemeinen benötigt es einen niedrigeren Energieschock.
8.3.2.4. Langzeitige Rhythmuskontrolle
Die antiarrhythmische Behandlung wird meistens angeregt und initialisiert bei dem Versuch,
VHF-assoziierten Symptome zu reduzieren. In dem Fall von rezidivierendem VHF ist eine langzeitige
Rhythmuskontrolle empfohlen. Die Behandlung soll mit den sicheren aber weniger wirksamen
Medikamenten angefangen werden, und wenn es nötig ist, mit den wirksameren aber weniger
sicheren fortgesetzt werden. Klinisch erfolgreiche Antiarrhythmika könnten rezidivierendes VHF eher
reduzieren, als beseitigen, dabei aber verursachen sie Proarrhythmie oder extrakardiale
Nebenwirkungen.
Betablocker sind nur bescheiden wirksam in der Vorbeugung von rezidivierendem VHF, bis auf
VHF-Episoden, die mit Thyreotoxikose und bei Belastung verursacht werden. Die bemerkte
antiarrhythmische Wirkung könnte auch bei der verbesserten Frequenzkontrolle erklärt werden, so
das rezidivierende VHF silent bleiben könnte. Deshalb werden Betablocker (Klasse II in der VaughnWilliams Klassifikation) im VHF nicht für Antiarrhythmika gehalten.
In einer neuen Metaanalyse von 44 randomisierten kontrollierten Studien wurden
Antiarrhythmika mit einem Control verglichen (Placebo oder keine Behandlung), und es wurde
nachgewiesen, dass Natriumkanalblocker mit schneller (Dysopyramid, Chinidin) oder langsamer
(Flecainid, Propafenon) Bindungskinetik, und Wirkstoffe, die entweder reinen Natriumkanalblock
(Dofetilid), Kaliumkanalblock plus Betablock (Sotalol) oder gemischten Ionenkanalblock plus
antisympathische Wirkung (Amiodaron) haben, die Rezidivrate vom VHF signifikant reduzierten.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Wahrscheinlichkeit der Aufrechterhaltung vom
Sinusrhythmus, bei der Anwendung von Antiarrhythmika, ungefähr doppelt so groß ist. Amiodaron
war gegenüber Klasse I Wirkstoffe und Sotalol überlegen. Die Anzahl von Patienten, deren
Behandlung notwendig ist, liegt bei 3 mit Amiodaron, 4 mit Flecainid, 5 mit Dofetilid und Propafenon,
und 8 mit Sotalol.
In der Metaanalyse lag die Anzahl von Patienten, deren Behandlung für ein Jahr notwendig war,
bei 2-9. Die Absetzung erfolgte oft wegen Nebenwirkungen (1 von 9-27 Patienten), und alle
Medikamente, außer Amiodaron und Propafenon, erhöhten die Inzidenz der Proarrhythmie. Die
meisten Studien rekrutierten relativ gesunde Patienten ohne schwere kardiale Begleiterkrankungen.
Obwohl die Sterblichkeit in allen Studien niedrig war (0-4,4%), waren schnell dissoziierende
Natriumkanalblocker (Dysopyramid-phosphat, Chinidin-sulfat) mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert
(z.B. Verlängerung der QT assoziiert mit medikamentös hervorgerufenem Torsade de Pointes).
Flecainid verdoppelt ungefähr die Wahrscheinlichkeit der Erhaltung des Sinusrhythmus.
Flecainid war anfangs für paroxysmales VHF entwickelt, aber es wird auch bei der Erhaltung eines
Sinusrhythmus nach DCC benutzt. Es kann bei Patienten ohne signifikante strukturelle
Herzerkrankung sicher verabreicht werden, aber es soll bei Patienten mit KHK oder bei
eingeschränkter LVEF (z.B. die Verlängerung der QRS-Dauer könnte Proarrhythmie verursachen) nicht
benutzt werden. Ein AV-Block ist auch empfohlen, wegen des Potenzials von Flecainid, VHF in
Vorhofflattern zu konvertieren, was dann schnell zu den Kammern überleitet wird.
Propafenon beugt auch rezidivierendem VHF vor. Zusätzlich hat Propafenon eine schwache
Betablocker-Wirkung. Es kann sicher bei Patienten ohne signifikante strukturelle Herzerkrankung
verabreicht werden. Die Kautelen sind ähnlich zu denen, die bei Flecainid erwähnt wurden.
Amiodaron ist eine gute therapeutische Wahl bei Patienten mit - trotz Therapie oder anderer
Antiarrhythmika - symptomatisch häufig rezidivierendem VHF. Weniger als andere Wirkstoffe, kann
Amiodaron bei Patienten mit signifikanter struktureller Herzerkrankung sicher verabreichet werden,
einschließlich Patienten mit Herzinsuffizienz. Das Risiko für medikamentös hervorgerufenes Torsade
de Pointes ist niedriger mit Amiodaron, als mit Natriumkanalblocker, eventuell wegen dessen
mehrfachen Ionenkanalblock. Jedoch ist medikamentös hervorgerufene Proarrhythmie bei
Amiodaron bekannt, und das QT-Intervall soll eng überwacht werden. Amiodaron kann verschiedene
nicht-kardiale Nebenwirkungen haben, wie abnormale Schilddrüsenfunktion (z.B. Hypo- und
Hyperthyreose), interstitielle Lungenerkrankung (z.B. Lungenfibrose), Erhöhung der Leberfunktionen
(Gelbsucht, Hepatomegalie und Hepatitis sind selten), auch Mikroablagerungen in der Hornhaut und
lichtempfindliche bläulich-aschgraue Hautverfärbung (Patienten sollen Sonnenstrahlen vermeiden
und Sonnencreme benutzen), die ohne Symptome sind.
Sotalol ist weniger wirksam in der Vorbeugung von rezidivierendem VHF als Amiodaron, obwohl
in der SAFE-T Studie die Wirksamkeit von Sotalol in der Erhaltung des Sinusrhythmus in der
koronaren Herzerkrankung-Untergruppe gegenüber Amiodaron nicht unterlegen war. Medikamentös
verursachte Proarrhythmie mit Sotalol ist aufgrund der Verlängerung der QT-Strecke und/oder
Bradykardie bedeutend. Gründliche Überwachung der Verlängerung der QT-Strecke und abnormaler
TU-Wellen sind obligatorisch. Bei Patienten, die eine QT-Dauer von 500ms erreichen, soll Sotalol
abgesetzt werden.
Dronedaron ist ein Mehrfachkanalblocker, was Natrium, Kalium und Kalziumkanale blockiert,
und hat eine nicht-kompetitive antiadrenerge Aktivität. Ähnlich zum Sotalol, Propafenon und
Flecainid, ist seine Wirksamkeit bei der Erhaltung von einem Sinusrhythmus niedriger als die vom
Amiodaron. In der DIONYSOS Studie war Dronedaron bei Patienten mit persistierendem VHF weniger
wirksam, aber weniger toxisch als Amiodaron (z.B. weniger Schilddrüsen,- Haut- und Augenprobleme,
neurologische Ereignisse). Das Sicherheitsprofil von Dronedaron ist vorteilhaft bei Patienten ohne
strukturelle Herzerkrankung und bei stabilen Patienten mit Herzerkrankung. Spezifisch scheint
Dronedaron ein niedrigeres Potenzial für Proarrhythmie zu haben.
8.3.2.5. Wahl der Antiarrhythmika
VHF kann bei Patienten mit leichter oder eigentlich keiner kardiovaskuläre Vorerkrankung mit
fast allen Antiarrhythmika behandelt werden, die für die VHF-Therapie zugelassen sind. Bei diesen
Patienten bilden Betablocker eine logische primäre Therapiemöglichkeit, um rezidivierendem VHF
vorzubeugen, wenn die Arrhythmie mit mentalem oder physikalischem Stress eindeutig assoziiert
wird / werden kann. Da Betablocker nicht bei allen Patienten in der Behandlung von idiopathischem
VHF wirksam sind, werden Flecainid, Propafenon, Sotalol oder Dronedaron üblicherweise
verschrieben.
Kardiovaskuläre Erkrankungen werden konventionell in verschiedenen pathophysiologischen
Gruppen aufgeteilt: Hypertrophie, Ischämie, und Stauungsinsuffizienz des Herzens. Bei jeder von
diesen wird das Vermeiden eines spezifischen Medikaments empfohlen.
Bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) scheint Sotalol mit einer erhöhten
Inzidenz von Proarrhythmie assoziiert zu sein. Flecainid und Propafenon könnten benutzt werden,
aber auch hier gibt es Bedenken über das proarrhythmische Risiko, insbesondere bei Patienten mit
markanter Hypertrophie (LV Wanddicke >14mm), und assoziierter koronarer Herzerkrankung.
Dronedaron war sicher und gut verträglich, bei Patienten mit Hypertension und möglicher LVH,
eingestellt, obwohl es keine eindeutigen Daten existieren. Die Gabe von Amiodaron soll erwogen
werden, wenn rezidivierendes symptomatisches VHF die Lebensqualität des Patienten stark
beeinflusst.
Bei koronarer Herzerkrankung hat die CAST Studie nachgewiesen, dass Flecainid und
Propafenon kontraindiziert sind. Studien bei Patienten nach einem Myokardinfarkt empfehlen, dass
Sotalol relativ sicher in koronarer Herzerkrankung verwendet werden kann. Hinsichtlich der besseren
Sicherheit und potenziellen Vorteils in den Endpunkten, kann Dronedaron als erste
antiarrhythmische Therapiewahl bei Patienten mit symptomatischem VHF und bekannten
kardiovaskulären Vorerkrankungen betrachtet werden. Wenn Dronedaron die Symptome nicht
beseitigen kann, könnte Amiodaron nützlich sein, welches aufgrund seines extrakardialen
Nebenwirkungsprofils als letzte Möglichkeit in der Behandlung von diesen Patienten in Frage kommt.
In Europa sind Dronedaron und Amiodaron, bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die einzig
erreichbaren Wirkstoffe, die sicher im Stadium NYHA I-II Klasse gegeben werden können.
Dronedaron ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Stadium NYHA Klassen III-IV oder mit kürzlich
(innerhalb der letzten 4 Wochen) dekompensierter Herzinsuffizienz, kontraindiziert. Bei solchen
Patienten soll Amiodaron benutzt werden.
Es ist schwer, Empfehlungen über die Wahl zwischen Amiodaron und Dronedaron bei Patienten
mit struktureller Herzerkrankung zu geben. Dronedaron war in der ATHENA Studie getestet und
diese hat eine nicht signifikante Reduktion der kardiovaskulären Sterblichkeit und der Gesamtzahl
der Todesfälle bei Patienten in der Dronedaron-Gruppe nachgewiesen. Amiodaron wurde bisher
noch nicht in einer umfassenden randomisierten kontrollierten Studie, wie ATHENA, getestet, aber
verschiedene Metaanalysen haben es als vorteilhaft für die kardiovaskuläre Endpunkte gefunden
(z.B. Amiodaron erhöht die kardiovaskuläre Sterblichkeit nicht). Zu seinem Gunsten blieb Amiodaron
viele Jahre lang ohne Erscheinung von irgendeiner eindeutigen oder selbstverständlichen kardialen
Toxizität. Andererseits ist die allgemeine Toxizität von Amiodaron bei der Anwendung von höheren
Dosen beachtlich, aber weniger wichtig, wenn die tägliche Dosis ≤200 mg ist.
8.3.3. Rhythmuskontrolle mit linksatrialer Katheterablation
Im Allgemeinen sollte die Katheterablation nach einem erfolglosen Behandlungsversuch mit
Antiarrhythmika, einschließlich Frequenz,- und Rhythmuskontrolle durchgeführt werden. Ob eine
Ablation bei symptomatischen Patienten erwogen werden soll, wird durch folgende
Kriterien/Aspekte entschieden:
(1) Das Stadium der Vorhoferkrankung (d.h. Typ vom VHF, linksatriale Größe, VHF-Anamnese)
(2) Die Anwesenheit und Schweregrad von den kardiovaskulären Vorerkrankungen
(3) Mögliche Therapiealternativen (Antiarrhythmika, Frequenzkontrolle)
(4) Präferenzen des Patienten
Die Erfahrung des Elektrophysiologen ist ein wichtiger Aspekt bei dem Beachten der Möglichkeit
einer Ablationstherapie, da eventuelle Komplikationen bei einer Radiofrequenzablation (RFA)
möglicherweise lebensgefährlich oder behindernd sind. Die Gesamtzahl der Todesfälle bei diesem
Verfahren liegt bei 0,7%. Das EURObservational Research Programme hat gezeigt, dass die akuten
schweren Komplikationen in 0,6% als Schlaganfall, bei 1,3% als Perikardtamponade, 1,3% als
periphere vaskuläre Komplikation, und in ca. 2% als Perikarditis vorkamen. Die Inzidenz von silent
Schlaganfällen unterscheidet sich signifikant in den verschiedenen Ablationstechniken, von 4 % zu
35%.
Katheterablation wird üblicherweise bei Patienten mit symptomatischem VHF durchgeführt, wo
das VHF gegenüber mindestens einem Antiarrhythmikum resistent ist, obwohl es auch von der Wahl
des Patienten abhängt, und sie kann als Erstlinientherapie bei Patienten ohne oder mit leichter
struktureller Herzerkrankung und paroxysmalem VHF benutzt werden.
Studien und Metaanalysen wurden meistens mit Patienten mit paroxysmalem VHF
durchgeführt, und haben Antiarrhythmika und Katheterablation verglichen und eindeutig gezeigt,
dass Katheterablation in der Rhythmuskontrolle besser ist. Die MANTRA-PAF und RAAFT II Studie
hat Katheterablation mit Antiarrhythmika als Erstlinientherapie in Rhythmuskontrolle verglichen und
wies nach, dass in der Ablationsgruppe wesentlich mehr Patienten den Sinusrhythmus erhalten
haben. Die 1-Jahre-Überlebensrate ohne VHF hat sich nach der Katheterablation zwischen 56-89%
geändert, mit Antiarrhythmika lag diese Änderung zwischen 7,3 und 43%.
Bei Patienten mit entweder persistierendem VHF oder lang anhaltendem persistierendem VHF
und mit keiner oder nur minimaler struktureller Herzerkrankung könnte ein extensives und oft
wiederholtes Ablationsverfahren nötig sein, und das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Katheterablation ist
weniger begründet. Ablationstherapie soll bei denjenigen erwogen werden, die resistent gegen
Antiarrhythmika sind, aber die Ablation kann bei jüngeren Patienten keine Alternative von
Amiodaron sein.
Bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem und persistierendem VHF und mit
relevant struktureller Herzerkrankung ist ein Antiarrhythmikum vor der Ablation empfohlen (z.B.
Amiodaron). Die Strategie der Ablation könnte bei diesen Patienten zu signifikanter Verbesserung der
Ejektionsfraktion und funktioneller Endpunkte führen.
Der Vorteil von VHF-Ablation wurde in asymptomatischen Patienten nicht nachgewiesen.
8.3.3.1. Aspekte und Konzepte der Ablation beim VHF
Vor einer Ablation soll ein 12-Kanal EKG und ein Holter-EKG durchgeführt werden, um die
Arrhythmie nachzuweisen. Transthorakale Echokardiographie kann strukturelle Herzerkrankungen
nachweisen. CT oder MRT kann in der Planung der Ablation so helfen, dass es anatomische
Veränderungen beschreibt, und zum Fusionsverfahren benutzt wird, bei dem die Aufnahmen in
einem elektroanatomischen Mapping, während der Ablation, integriert werden. Es ist heute beim
MRT möglich, die atriale Fibrose schon vor der Ablation zu erkennen, was bei der Entdeckung der
Lokalisation von den möglichen leitenden Lücken vor einer wiederholtem Verfahren helfen kann.
Linksatrialer Thrombus (üblicherweise in dem linken Vorhofohr) soll ausgeschlossen werden (mittels
TOE oder CT/MRT).
Das Konzept im Hintergrund der Katheterablationsbehandlung des VHF-s schließt teilweise die
Elimination der Auslöser, hauptsächlich der Pulmonalvenen (PV) ein, die VHF auslösen und erhalten
können, und das Substrat der Arrhythmie, was selbst der linke Vorhof ist, verändern.
8.3.3.2. Elimination der Auslöser mittels PV-Ablation
VHF-Episode, ausgelöst bei fokaler Entladung aus dem PV, führen zu einer Strategie, die die
elektrische Isolation dieser Auslöser von dem Vorhof ermöglicht. Das wird bei der Anwendung von
einem Spiral Mapping-Katheter erreicht, der in dem PV-Ostia positioniert wird, um die Ablation zu
führen und die Bindegewebsfasern bei segmentaler Ablation zu veröden, bis die Potenziale der PV-en
eliminiert werden. Diese Ablationstechnik hat ein Risiko für Stenose und Verschluss des Ostia, da die
Ablation in der Nähe des PV-Ostia durchgeführt wird.
8.3.3.3. Lineare Pulmonalvenenisolation und zirkumferentielle PV-Ablation, komplex fraktionierte
Elektrogramme (CFAEs)
Um das Risiko für PV-Stenose zu vermindern wurden die Ablationslinien weiter in den Vorhof
versetzt, wo eine lange Läsion um eine oder beide ipsilateralen PV-en geformt wird. Diese
Ablationstechnik isoliert nicht einfach elektrisch die PV-en, sondern auch die vorderen linksatrialen
Gewebe, was als Erhalter des VHF-s funktionieren kann. Die PV-en und das Antrum sind kritisch in
der Erhaltung vom VHF. Linksatriale Makro-Reentry oder fokale Tachykardien sind mehr allgemeiner
nach dieser Art von Ablation aufgrund der inkompletten Linien oder Kreise, die eine Herausforderung
sowohl für die medikamentöse, als auch für die invasive Behandlung bilden.
Ablationsstrategien, die die PV-en und/oder Antrum der PV-en veröden, sind Grundsteine für
die meisten VHF-Ablationsverfahren. Patienten mit persistierendem oder lang anhaltendem
persistierendem VHF oder mit linksatrialer Makro-Reentry-Tachykardie könnten eine zusätzliche
lineare Ablation auf der hinteren linksatrialen Wand zwischen den PV-en, oder von der unteren PV
bis zu dem Mitral-Isthmus brauchen. So kann eine Kompartimentierung des linken Vorhofs erreicht
werden.
Die Ablation von komplex fraktionierten Elektrogrammen (CFAEs), als eine ergänzende Technik,
kann bei Patienten mit persistierendem VHF nützlich sein.
8.3.3.4. Technische Möglichkeiten, Ablationsgeräte
Die Elimination der Potenziale der PV-en mit segmentaler Ablation erfordert nur einen Spiral,und einen Ablationskatheter. Die heutzutage angewendeten Techniken mit der extensiven Ablation
um die PV-en in dem Antrum, erfordern die Anwendung von elektroanatomischen
Mappingsystemen, die detaillierte Informationen über die Anatomie des linken Vorhofs und der PVen anbieten. Die Integrierung von den CT- oder MRT-Aufnahmen in diesem System ist auch möglich.
Um die Einschränkungen der sequentiellen point-by-point Ablation zu überwinden, wurden
verschiedene single-shot Geräte mit der Anwendung von Kryoenergie und Ballontechnologie oder
erweiterbaren zirkumferentiellen Kathetern und Radiofrequenz entwickelt. Die Lernkurve des
Elektrophysiologen ist kürzer mit diesen Geräten, aber ihre möglichen Begleitschaden sind immer
noch untersucht.
Die linksatriale Ablation ist auch möglich, als Teil von einem herzchirurgischen Eingriff oder als
eine selbstständige Operation. Die cut-and-sew Technik ist auch als Labyrinth-Verfahren bekannt.
Die Erfolgsrate beträgt 75-95%, 15 Jahre nach dem Eingriff. Alternative Energiequellen wie
Radiofrequenz, Kryoablation, hochintensität-fokussierter-Ultraschall (HIFU) können die LabyrinthLinien wieder veröden. Die FAST Studie hat die Endpunkte der Katheterablation und chirurgischen
Ablation verglichen und fand, dass in dem Endpunkt Rhytmuskontrolle die chirurgische Ablation
besser war.
8.3.3.5. Antikoagulation während der Ablation
Die Katheterablation vom VHF kann mit wenigen Komplikationen durchgeführt werden, wenn
eine OAK-Therapie gegeben wird. VKA soll in dem therapeutischen Bereich (wie INR zwischen 2 und
2,5) während der ganzen Ablation gehalten werden, aber die Erfahrungen mit NOAK sind noch
eingeschränkt. Intravenös verabreichtes Heparin mit der Kontrolle der aktivierten Gerinnungszeit
während des Verfahrens ist obligatorisch, eben neben ununterbrochener OAK-Therapie. Das hilft die
Zahl der periprozeduralen Schlaganfälle reduzieren. Die Fortsetzung einer langzeitigen OAK-Therapie
nach der Ablation ist bei allen Patienten empfohlen, die CHA2DS2-VASc Score ≥2haben, unabhängig
von dem scheinbaren Erfolg. Bei solchen Patienten die ein niedriges Risiko haben, soll die
Antikoagulation mindestens bis zu 3 Monaten nach der Ablation fortgesetzt werden.
8.3.3.6. Überwachung der Rezidiven vom VHF
Die symptombasierte Verlaufskontrolle kann ausreichend als Symptomlinderung sein, da es das
Hauptziel von einer Ablation im VHF ist. Mehr standardisierte EKG-Überwachung, 12-Kanal EKG,
Holter-EKG, transtelefonische Registrierung, Schleifen-Rekorder, oder implantierbare Geräte, die
fähig zur intrakardialen atrialen Elektrogramm-Registrierung sind (wenn sie nach den
standardmäßigen Indikationen der Implantation eingepflanzt wurden), können benötigt sein, um
verschiedene Verfahren und Ablationsmethoden zu vergleichen. Konsensuspapiere empfehlen einen
initialen Kontrollbesuch nach 3 Monaten, dann mit 6 monatigen Intervallen für mindestens die
kommenden 2 Jahre. Außer der Wiederverbindung der früher isolierten PV-en, ist die iatrogene
atriale Reentry-Tachykardie, wegen der inkompletten Ablationslinien, der Hauptgrund für eine
Arrhythmie nach der Ablation, die dann eine weitere Ablation erfordert. Die wichtigsten Prädiktors
eines Spätrezidivs erscheinen bei rezidivierendem VHF früh nach der Ablation.
Die Technologie der VHF-Ablation und der Möglichkeiten der Verlaufskontrolle bei diesen
Patienten konzentriert sich auf die Reduktion des Risikos für periprozedurale Komplikationen und auf
die Reduktion der Lernkurve von diesem komplexen Verfahren. Die Gründe der relativ niedrigen
Erfolgsrate im Vergleich zu anderen invasiven elektrophysiologischen Verfahren liegen im Wesen der
Krankheit. Weitere Untersuchungen sind zu besserem Verstehen des Mechanismus und der
Pathophysiologie vom VHF auch obligatorisch.
Eine sehr wichtige Meldung von der neuesten Leitlinie ist es, dass VHF-Ablation die einzige
Indikation bei symptomatischen Patienten hat, und dass die postprozedurale Antikoagulation mehr
nach der Schlaganfallsrisikobestimmung erfolgt werden soll, und nicht nach dem scheinbaren Erfolg
des Verfahrens.
8.3.3.7. Vorhofflattern – Katheterablation in dem rechten Vorhof
Wegen des Reentry-Wesens vom Vorhofflattern, ist es oft möglich, den Kreis zu veröden,
welcher das Vorhofflattern verursacht. In dem Fall von Typ I Vorhofflattern kann eine lineare Läsion
einen bidirektionalen Leitungsblock bei dem cavotriskupidalen Isthmus schaffen (z.B. der untere
rechtsatriale Isthmus verbindet das trikuspidale Annulus mit der Vena cava inferior) und das kann die
Reizleitung blockieren und die Arrhythmie terminieren. Die Rezidivrate der Vorhofflattern-Ablation
ist weniger als 5%.
8.3.4. Frequenz,- kontra Rhythmuskontrolle
Die initiale Therapie nach dem Auftreten des VHF-s soll immer eine adäquate antithrombotische
Behandlung und ventrikuläre Frequenzkontrolle beinhalten. Die Entscheidung über eine
Rhythmuskontrolle ist eine individuelle Entscheidung und soll deshalb am Anfang der VHF-Therapie
besprochen werden. Vor der Wahl der Frequenzkontrolle, als einzige langzeitige Therapie, soll der
Arzt beachten, wie das permanente VHF in der Zukunft auf das Leben des Patienten wirken würde,
und wie eine erfolgreiche Rhythmuskontrolle durchgeführt werden könnte.
Die mit VHF assoziierten Symptome sind wichtige Faktoren bei der Entscheidung zwischen
Frequenz,- und Rhythmuskontrolle (z.B. EHRA Score), natürlich mit anderen Faktoren zusammen, die
den Erfolg einer Rhythmuskontrolle beeinflussen können (d.h. lange Anamnese mit VHF, hohes Alter,
schwere assoziierte kardiovaskuläre Erkrankungen, andere assoziierte medizinische Konditionen, und
vergrößerter linker Vorhof).
Verschiedene randomisierte Studien (AFFIRM, RACE, AF-CHF, PIAF, STAF) haben die Endpunkte
von Rhytmuskontrolle kontra Frequenzkontrolle bei VHF-Patienten verglichen.
Die AFFIRM, RACE und AF-CHF fand keine Unterschiede in der Gesamtsterblichkeit zwischen
Patienten, behandelt mit Rhythmus,- und Frequenzkontrolle. Die Analyse der AFFIRM Datenbank hat
festgestellt, dass die ungünstige Wirkung der Antiarrhythmika (erhöhte Sterblichkeit bis auf 49%) den
Vorteil vom Sinusrhythmus ausgleichen kann (ist mit der Reduktion der Sterblichkeit bis auf 53%
assoziiert), nebenbei entdeckte die Analyse der RACE Datenbank, dass zugrunde liegende
Herzerkrankungen die Prognose mehr verschlechtern als VHF selbst.
In den AFFIRM, RACE oder AF-CHF Studien unterschied sich die Entwicklung von Herzinsuffizienz
bei der Frequenz,- und Rhythmuskontrolle nicht. Die RACE Studie mit ausgewählten HerzinsuffizienzPatienten fand heraus, dass die LV-Funktion bei Patienten - die eine Katheterablation wegen VHF
gehabt haben - weniger schlechter oder eben besser geworden ist.
Die AFFIRM, RACE, STAF und PIAF Studien fanden keine Unterschiede zwischen Rhythmus,- und
Frequenzkontrolle in der Lebensqualität. Dennoch war die Lebensqualität signifikant verschlechtert
bei Patienten mit VHF im Vergleich zu gesunden Teilnehmern, und die Post-hoc Analyse zeigte, dass
die Erhaltung eines Sinusrhythmus die Lebensqualität verbessern kann, und mit verbessertem
Überleben assoziiert ist.
Es gibt eine eindeutige Trennung zwischen den negativen Endpunkten bei Patienten mit VHF im
Vergleich zu denen, die Sinusrhythmus haben, und den wahrgenommenen Vorteilen der Erhaltung
eines Sinusrhythmus einerseits (siehe Abschnitt 6.1.) und den Endpunkten von allen Studien über
Frequenz,- und Rhythmuskontrolle andererseits. Die Endpunkten der ATHENA (z.B. eine Studie mit
VHF-Patienten auf Dronedaron fand eine Reduktion in der kardiovaskulären Sterblichkeit und
Gesamtzahl der Todesfälle) Studie sind erste Zeichen, dass sicher erhaltener Sinusrhythmus die
relevanten Endpunkte im VHF vorbeugen kann, aber diese Studie alleine kann die Trennung nicht
auflösen.
Als Schlussfolgerung lassen sich folgende Feststellungen formulieren: die Frequenzkontrolle ist
eine vernünftige Strategie bei älteren Patienten, bei denen die VHF-assoziierten Symptome
annehmbar (EHRA Score = 1) sind. Die Rhythmuskontrolle ist vernünftig in der Verbesserung der
Symptome, aber soll nicht mit der Absetzung der antithrombotischen Therapie, Frequenzkontrolle
oder Behandlung der zugrunde liegenden Herzerkrankungen enden. Es besteht ein eindeutiger
Bedarf an einer kontrollierten Studie, um die Wirkung von Katheterablation und die Sicherheit von
Antiarrhythmika - als neues Mittel in der Erhaltung des Sinusrhythmus - auf die schweren
kardiovaskulären Endpunkte im Vergleich zur Frequenzkontrolle bestimmen zu können.
9. Bestätigung
Diese Zusammenfassung über Vorhofflimmern stellt die heutige Meinung der European Society
of Cardiology dar und basiert auf der Leitlinie von 2010 und auf der Aktualisierung von 2012.
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