Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Psychologische Psychotherapie Gesuch um Bewilligung der fachlich eigenverantwortlichen Berufsausübung August 2016 Gesundheitsdirektion Kanton Zürich Kantonsärztlicher Dienst Stampfenbachstrasse 30 8090 Zürich Telefon +41 43 259 24 09 [email protected] www.gd.zh.ch Erläuterungen zur Gesuchseinreichung entnehmen Sie bitte dem Merkblatt „Gesuch fachlich eigenverantwortliche Berufsausübung psychologische Psychotherapie“. Weitere wichtige Informationen finden Sie im Leitfaden „Berufsausübung der psychologischen Psychotherapie im Kanton Zürich“ (www.gd.zh.ch). 1. Grund des Gesuchs / der Mutation Bitte Zutreffendes ankreuzen: Was ist auszufüllen? Beilagen Erstmalige Erteilung der Berufsausübungsbewilligung im Kanton Zürich - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular - Ordentliche Bewilligungserneuerung nach 10 Jahren - Ziffer 2.1 Personalien - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten - Ziffer 5 Unterschrift - Ziffer 2.1 Personalien - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten Bewilligungserneuerung bei Alter 70 plus (für 3 Jahre) - Ziffer 5 Unterschrift Änderung der persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) - Ziffer 2.1 Personalien - Ziffer 5 Unterschrift Änderung der Praxis- oder Wohnadresse - Ziffer 2.1 Personalien - Ziffer 2.2 resp. 3 - Ziffer 5 Unterschrift Sämtliche zutreffenden Unterlagen gemäss Anhang 1 und Merkblatt - Ärztliches Zeugnis im Original; Zeugnisformular kann unter [email protected] bestellt werden - Kopie Dokument, welches die Änderungen (Name, Bürgerort oder Staatsangehörigkeit) belegt. Gesundheitsdirektion Gesuch psychologische Psychotherapie eigenverantwortliche Berufsausübung 2/5 2. Angaben zur Person 2.1 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Bürgerort(e)/Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname AHV-Nr. 2.2 Wohnadresse Strasse Postleitzahl/Ort/Land Telefon Privat Telefon Mobil E-Mail 2.3 Hochschulabschluss Ort und Name der Hochschule Abgeschlossene Studienfächer / Nebenfächer Datum des Abschlusses 2.4 Weiterbildung in Psychotherapie Erlernte Psychotherapiemethode(n) Name der psychotherapeutischen Weiterbildung: Geschlecht m /w Gesundheitsdirektion Gesuch psychologische Psychotherapie eigenverantwortliche Berufsausübung 3/5 3. Angaben zur geplanten Berufsausübung Praxisadresse im Kanton Zürich Strasse Postleitzahl/Ort ev. Praxiszusatzbezeichnung Telefon Telefax E-Mail Datum der Tätigkeitsaufnahme 4. Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Waren Sie bereits früher fachlich eigenverantwortlich psychotherapeutisch tätig ? Ja Nein Wenn ja, wann und wo ? 2. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton oder Staat die Berufsausübungsbewilligung verweigert Ja* oder entzogen? Nein 3. Laufen gegen Sie Verfahren in einem anderen Kanton oder Staat (aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren mit Bezug auf die berufliche Tätigkeit)? Nein Ja* * Falls Sie diese Frage mit Ja beantwortet haben, benötigen wir zwingend eine schriftliche Begründung unter Beilage der Akten. 5. Bestätigung Ort und Datum: Unterschrift: ........................................................... ........................................................................................... Gesundheitsdirektion Gesuch psychologische Psychotherapie eigenverantwortliche Berufsausübung 4/5 Anhang 1: Beilagen zum Gesuch Hochschulabschluss und zusätzlich (falls vorhanden) Kopie bei ausländischem Hochschulabschluss: Eidgenössische Anerkennung Kopie Doktordiplom (falls vorhanden) amtlich beglaubigte Kopie Abschlussdiplom der Weiterbildung in Psychotherapie und zusätzlich: amtlich beglaubigte Kopie (einfache Kopie, falls Fachtitel eines Verbandes eingereicht wird) bei ausländischem Diplom: Eidgenössische Anerkennung amtlich beglaubigte Kopie Fachtitel Psychotherapie ASP, FSP oder SBAP amtlich beglaubigte Kopie* Handlungsfähigkeitszeugnis* (bei Wohnsitz in CH) Original, nicht älter als 3 Monate Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter www.bj.admin.ch )** Original, nicht älter als 3 Monate** bei Zuzug aus dem Ausland: Strafregisterauszüge früherer Wohnsitz- oder Aufenthaltsstaaten (der letzten 10 Jahre) Original, nicht älter als 3 Monate Arbeitszeugnisse und allfällige Anstellungsbestätigung Kopie Nur bei früherer eigenverantwortlicher Tätigkeit in einem oder mehreren anderen Kanton(en) / Staat(en): Berufsausübungsbewilligung(en) dieses Ortes / dieser Orte Kopie Aktuelle Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde(n) Original oder amtlich beglaubigte Kopie * Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer aktuellen Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) können Sie auf die Einreichung eines Handlungsfähigkeitszeugnisses verzichten. Alle Dokumente ausser dem Strafregisterauszug und einem allfälligen Doktordiplom können in diesem Fall in einfacher Kopie eingereicht werden. **Falls Sie den Strafregisterauszug in elektronischer Form bestellt haben, müssen Sie uns diesen in Fotokopie und zur Durchführung der Validierung zusätzlich im pdf-Format inkl. Zugangscode an die Email-Adresse [email protected] einreichen. Gesundheitsdirektion Gesuch psychologische Psychotherapie eigenverantwortliche Berufsausübung 5/5 Anhang 2 Formular bisherige berufliche Tätigkeit Name _________________________________________________________________ Vorname _________________________________________________________________ Geburtsdatum _________________________________________________________________ 1) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ 2) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ 3) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ 4) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ 5) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ 6) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ 7) Arbeitgeber _________________________________________________________________________________ von (Monat/Jahr) _________________________ bis (Monat/Jahr) ______________________ Tätigkeit in % ___________ Funktion _________________________________________________________________________________ Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. Ort und Datum: Unterschrift ……………………………………… ……………………………………………………
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