10-Gynäkologisch-endokrinologische Diagnostik

Untersuchungsauftrag GYN 쐅
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Rechnung an Patient
Kassenleistung
(Ü-Schein beiliegend)
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Patientenetikett
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Abnahme-Datum:
Barcode-Etikett
IGeL
USt.-pflichtig
Status
Arzt-Nr.
Stempel und Unterschrift überweisender Arzt
Labor-Nr.
Datum
Diagnose / Klinische Angaben / Besonderheiten Materialentnahme /
Weitere Untersuchungen (Anfrage erbeten):
Abnahme-Uhrzeit:
Kostenübernahme-Erklärung für Selbstzahler (Privatpatienten): Ich übernehme alle Kosten für die mit diesem Auftrag veranlassten Laboruntersuchungen. Das beauftragte Labor ist befugt, übernommene Untersuchungsaufträge an ärztlich geleitete Labore ganz oder teilweise weiterzuleiten. Auf das Eigentum
an den dabei übergebenen Körpersubstanzen bzw. -teilen wird zugunsten der oben genannten Praxis verzichtet, der ordnungsgemäßen Vernichtung nach Abschluss
der Befundung wird ausdrücklich zugestimmt.
Datum:
MVZ Dr. Engelschalk, Dr. Schubach,
Dr. Wiegel u. Kollegen
Wörth 15
94034 Passau
Tel. (08 51) 95 93 00
Fax (08 51) 95 93 263
Unterschrift:
Anforderungsbogen für gynäkologisch-endokrinologische Diagnostik
Für Kassenpatienten bitte zusätzlich Überweisungsschein mit Diagnose und vollständiger Angabe der Untersuchungsanforderungen beilegen.
Angaben zur Patientin / Patienten – bitte unbedingt alle Angaben ausfüllen:
Menarche:
letzte Regel:
Zahl der Kinder:
Zyklus:
Sterilität:
Körpergröße:
Gewicht:
Zyklustag:
primäre:
ja
nein
Follikelstimulation mit Präparat:
sekundäre:
ja
nein
Zahl der Follikel:
primäre:
ja
nein
Liegt ein Tumor vor?
sekundäre:
ja
nein
Amenorrhoe:
Operation (z.B. Hysterektomie, Ovarektomie):
nein
Zahl der Aborte:
ja, welcher:
Einnahme von Hormonen?
nein
Verdachtsdiagnose:
ja, welche:
Einnahme von Ovulationshemmern bis:
Bezug auf Vorbefund vom:
Profile (Erklärung siehe Rückseite)
Amenorrhoe
Androgenscreening
Anämiediagnostik
Corpus-luteum-Insuffizienz
Follikelstimulation (Kontrolle)
Galaktorrhoe
HELLP-Syndrom
Hyperprolaktinämie
Menopause
Oligomenorrhoe
Funktionsteste:
ACTH-Test
Zeichenerklärung:
Mutterschaftsvorsorge / Infektionsdiagnostik
Osteoporose,
Knochenstoffwechsel
Blutgruppen/Rh.-Merkmal
Ovarialinsuffizienz
PCO-Syndrom
Pubertas praecox
Pubertas tarda
Sterilität, Abklärung
Thrombophilie
Stufe 1
Stufe 2
Wachstumshormonsekretion,
Störungen
Antikörper-Suchtest
Röteln-HAH
Röteln-IgG
Röteln-IgM
Lues-Ak (TPPA)
HBs-Antigen
HIV-Suchtest
HPV-high-risk-DNA-Nachweis
C.trachomatis-Ak
C.trachomatis PCR
CMV-IgG
CMV-IgM
Cortisol-Tagesrhythmik
S = Serum
Labor-Nr.:
S* = Serum gefroren
Masern-IgG
Masern-IgM
Mumps-IgG
Mumps-IgM
Parvovirus B19-IgG
Parvovirus B19-IgM
Pertussis-IgG
Pertussis-IgM
Toxoplasmose-Screening
Toxoplasmose-IgG
Toxoplasmose-IgM
Varizellen-IgG
Varizellen-IgM
B-Streptokokken
(Vollblut)
Dexamethason-Test
GnRH-Test
SU = Sammelurin
Anti-Müller-Hormon (AMH)
Androstendion
Beta-HCG
Cortisol i. S.
S
S
S
S
Cortisol, freies i. U.
DHEA-S
FSH
fT3
SU
S
S
S
fT4
HGH
Insulin
LH
S
S
S*
S
Östradiol
S
Östron
S
Parathormon intakt. S
Progesteron
S
S
S
CA 125
CA 15-3
S
S
CA 72-4
CEA
S
S
Cyfra 21-1
SCC
Tumormarker
AFP
beta-HCG
S
S
Prolaktin
SHBG
Testosteron
TSH
17-OH-Progesteron
S
S
S
S
S
Version 04- 2016
Hormonanforderungen
Profildefinition:
Amenorrhoe
Oligomenorrhoe
FSH, LH, Östradiol, Prolaktin, TSH, Testosteron,
Androstendion, DHEA-S,
Material: Serum
Anämiediagnostik
FSH, LH, Östradiol, Progesteron, Prolaktin, TSH,
Testosteron, Androstendion, DHEA-S
Material: Serum
Osteoporose, Knochenstoffwechsel
kleines Blutbild, Ferritin, Folsäure, Vitamin B 12
Material: EDTA-Blut+Serum
Östradiol, Parathormon (intakt), Osteocalcin, Ostase (BAP),
Vitamin D3 (25-OH), β-Crosslaps (CTX)
Material: Serum+Serum gefroren
Androgen-Screening (Akne, Alopezie, Hirsutismus)
Testosteron, Androstendion, DHEA-S, SHBG, TSH
(möglichst am 3.- 5. Zyklustag, bitte mit Angabe der Blutentnahme-Uhrzeit)
Material: Serum
Corpus-luteum-Insuffizienz
FSH, LH, Östradiol, Progesteron (2. Zyklushälfte)
Material: Serum
Follikelstimulation (Kontrolle)
LH, Östradiol, Progesteron
Material: Serum
Ovarialinsuffizienz
LH, FSH, Östradiol, TSH, SHBG, Testosteron, DHEA-S
Material: Serum
PCO-Syndrom
FSH, LH, Östradiol, Progesteron, (2. Zyklushälfte) SHBG,
Testosteron, Androstendion, DHEA-S, 17-OH-Progesteron
Material: Serum
Pubertas praecox / tarda
Galaktorrhoe
Prolaktin, Östradiol, Progesteron, TSH
Material: Serum
Stufe 1: LH, FSH, Östradiol, TSH, HGH
Stufe 2: GnRH-Test
Material: Serum
Schilddrüse
HELLP-Syndrom
kleines Blutbild, Haptoglobin, GOT, GPT, LDH, Kreatinin
Material: EDTA-Blut+Serum
TSH, FT3, FT4
Material: Serum
Sterilität, Abklärung
HOMA-Index
Glukose, Insulin
Material: Gluco-Spezial+Serum gefroren
Hyperprolaktinämie
Androstendion, SHBG, DHEA-S, TSH, LH, FSH, Östradiol,
Progesteron, Prolaktin, Testosteron, AMH (bitte extra anfordern)
Material: Serum
Thrombophiliediagnostik
Prolaktin, TSH
Material: Serum
Stufe 1: Faktor V-Leiden, Prothrombin-Genmutation,
Protein C, Protein S, Antithrombin
Material: Citratplasma gefroren, EDTA-Blut
(+ Einwilligungserklärung!)
Menopause
FSH, LH, Östron, Progesteron, Östradiol
Material: Serum
Stufe 2: Lupus Antikoagulans, Cardiolipin-Ak, Homocystein
Material: Citratplasma gefroren+Serum
Wachstumshormonsekretion, Störung
HGH, Somatomedin C (IgF1), IgF-BP3, TSH
Material: Serum+Serum gefroren
Funktionsteste (Weitere Funktionsteste auf Anfrage):
ACTH-Stimulationstest
GnRH-Test
Indikation: Hyperandrogenämie, AGS
Durchführung:
1) BE 8.00 Uhr nüchtern, für Cortisol, 17-OH-P, DHEA
2) i. v. Gabe v. 25 IE (= 0,25 mg Synacthen)
3) BE nach 60 min (S)
Test sollte in der F-Phase durchgeführt werden.
Röhrchen beschriften mit nü, 60 min
Indikation: Beurteilung von Ovarfunktionsstörungen,
Diff. zw. hypothalam.-hypophysär bedingtem
Hypogonadismus,
Ausschluss HVL-Insuffizienz
Durchführung:
1) BE 8.00 Uhr für FSH, LH-Basalwert (S)
2) Gabe von 25 µg (Frauen)
3) BE nach 30 und 60 min. für FSH, LH (S)
Röhrchen beschriften mit basal, 30 min, 60 min.
Cortisol-Tagesrhythmik
Durchführung:
BE um 8.00 h, 12.00 h und 17.00 h für Cortisol (S)
Röhrchen beschriften mit 8.00 h, 12.00 h, 17.00 h
Dexamethason Kurztest
Indikation: Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom),
Überprüfung der NNR-Funktion
Durchführung:
1) BE 8.00 h nüchtern für Cortisol (S)
2) Gabe von 2 mg Dexamethason oral, zw. 21.00 - 23.00 Uhr
3) BE am nächsten Tag um 8.00 Uhr, für Cortisol (S)

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