Nicht ausfüllen! Nur für Bearbeitungszwecke! Eingang: __________/__________ sachl. + rechn. richtig _______ Antragsnummer: __________ O Der Antrag wurde bewilligt am ___________ in Höhe von ___________ € gemäß Zuschusstitel Nr.: ___ O Der Antrag wurde am __________ abgelehnt. Grund: ____________________________________ Kopie: Gde._____________ Antragst. ____________ Unterschrift: _______________________ Zuschussantrag an den Kreisjugendring Schweinfurt Antragsteller/in: Antrag bitte 1-fach und ohne Rechnungsbelege einreichen an: Name der Jugendorganisation, -gruppe (z.B. Fußballugend, KJG) KJR Schweinfurt, Schrammstr. 1, 97421 Schweinfurt Name des Trägers (z.B. Sportverein A-Dorf, Pfarrei B-Dorf) Telefon: 09721/55-508 od. -509 Telefax: 09721/55-78 508 e-mail: [email protected] Straße, PLZ, Ort Name des verantwortlichen Leiters der Maßnahme, bzw. Kassier aktuelle Infos und die gültigen Fördersätze siehe auch unter www.kjr-sw.de Telefon, ggf. auch Mobil für Nachfragen e-mail für Nachfragen Zuschusstitel: - Ort der Veranstaltung: - Beginn: Uhrzeit: Uhr - Teilnehmer + Betreuer gesamt: Ende: Uhrzeit: (lt. TN-Liste) Teilnehmer (ohne Betreuer) aus dem Landkreis SW: bezuschussbare Betreuer/innen: Finanzierungsplan: Gesamtausgaben (= Aufstellung auf der Rückseite/Verwendungsnachweis) € Einnahmen: 1. Teilnahmebeiträge -€ 2. Sonstige Einnahmen (z.B. Spenden, Verkauf, Pfandrückgabe) -€ 3. erwartete Zuschüsse vom BezJR / BJR -€ 4. erwartete Zuschüsse vom SJR -€ -€ 5. erwarteter Zuschuss KJR (laut Zuschussrichtlinien) (Berechnungsschlüssel für Titel 2: TN u. ber. Betreuer x Tage x € Tagessatz) 6. erwarteter Zuschuss der Gemeinde (bei Schwebheimer Modell) -€ ================= = Restguthaben oder Defizit (Eigenanteil) Uhr € Bankverbindung: IBAN Nr: bei (Bank): Kontoinhaber/in: Überweisungen auf Privatkonten sind ausgeschlossen! Verwendungsnachweis Der Verwendungsnachweis ist für die Gesamtkosten (nicht nur in der Höhe der Zuschusssumme) aufzustellen. Der Zuschussempfänger ist nach Aufforderung verpflichtet, die Einzelbelege und Kassenbücher dem Kreisjugendring Schweinfurt vorzulegen. Originalbelege oder Rechnungsabschriften sind ohne Aufforderung nicht beizulegen. Sie sind zusammen mit dem Kassenbuch 5 Jahre aufzubewahren. Kassenbeleg Nr. Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Rechnungs- Rechnungsdatum betrag in € Gesamtausgaben der Maßnahme: Für weitere Eintragungen bitte ein Beiblatt benutzen. Zahl der beigefügten Anlagen: Teilnehmerliste (sind nach KJR-Muster mit Originalunterschriften beizugeben) Ausschreibung bzw. Einladung eigener Verwendungsnachweis bzw. Ausgabenaufstellung mit den oben genannten Mindestangaben Programmbericht, bei Zuschusstitel 1a und b mit Nachweis der Arbeitsstunden und Methoden bei Titel 2: formloser Reflektionsbericht der Teilnehmer und/oder des Leitungsteams bei Titel 3: formlose Begründung bei Ausgaben über 300 € (tech. Mittler) bzw. 1.000 € (Renovierungen) Es wird mit der Unterzeichnung bestätigt, dass der Antragsteller ein Jugendverband oder selbstständige Untergliederung mit Jugendarbeit ist, in dem die Selbstverantwortung und -bestimmung der Jugendabteilung satzungsgemäß geregelt ist. bei Titel 3, dass die beschafften Gegenstände im Eigentum sind und in den Räumen des Antragstellers vorhanden sind. bei Titel 3, dass die beschafften Gegenstände ausschließlich und damit zu 100 % für Zwecke der Jugendarbeit genutzt werden. dass der Antrag inkl. aller Anlagen sachlich und rechnerisch richtig ist. , Ort und Datum 051c12f9 – Stand 05/2014 Unterschrift des Antragstellers
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