Im Folgenden finden Sie eine Aufstellung über die Dokumente, die die SWICA von Ihnen für eine Antragsstellung benötigt: Antrag vollständig ausgefüllt und unterzeichnet LSV‐Formular ausgefüllt und unterzeichnet Formular E106 ausgefüllt und unterzeichnet Kopie Ihrer Grenzgängerbewilligung Versicherungsnachweis Ihrer Vorversicherung (Kopie Versicherungsschein oder Kopie der Versichertenkarte) Schreiben der zuständigen kantonalen Stelle, dass Sie Ihr Optionsrecht neu ausüben dürfen Bitte senden Sie uns die Unterlagen vollständig zu, dass Ihr Antrag abschließend geprüft und bearbeitet werden kann. Versicherungsantrag Grenzgängerversicherung FAVORIT EUROLINE / EUROLINE PLUS Wird durch SWICA ausgefüllt Neuversicherung Agentennummer Versicherungsänderung 1 2 1 6 9 5 Agentur / Generalagentur / WiedereintrittRegionaldirektion 1 Beginn Tag Monat Koll.-Vertrag Nr. Aufnahmeentscheid Jahr In welcher Sprache wünschen Sie die Unterlagen? deutsch französisch italienisch englisch Name / PLZ / Ort bisheriger Krankenversicherer 2 Versicherte Person (in Gross- und Kleinbuchstaben ausfüllen) Name Vorname Versicherten-Nr. Geburtsdatum Tag Monat Familien-Nr. Jahr Nationalität Zivilstand ledig verheiratet Geschlecht männlich weiblich ZAR- / ZEMIS-Nr. Grenzgängerbewilligung seit verwitwet geschieden registrierte Partnerschaft (Kopie der Grenzgängerbewilligung beilegen) Tag Monat Jahr Strasse / Nr. PLZ / Ort / Land Telefon privat Telefon Geschäft Mobile E-Mail Allfällige Korrespondenzadresse Berufliche Tätigkeit x selbstständig Unfallversicherer S U V A Arbeitgeber Name / Ort 3 Auszahlung der Versicherungsleistungen an (Bank- / Postkonto in der Schweiz) Bank Kontoinhaber / in (identische Namensangaben wie bei der Bank) Name der Bank PLZ / Ort IBAN Post IBAN 4 Gewünschte Art der Prämienzahlung (nur via Schweizer Bank / Post möglich) Name Kontoinhaber / in E-Rechnung* x monatlich Lastschriftverfahren Bank (LSV+)** zweimonatlich 5 Gewünschte Zahlung der Kostenbeteiligung E-Rechnung* Debit Direct Post (DD)** dreimonatlich halbjährlich jährlich (nur via Schweizer Bank / Post möglich) Lastschriftverfahren Bank (LSV+)** Debit Direct Post (DD)** * Bitte die E-Rechnung nach Erhalt der Versicherungspolice mit Ihrer Versichertennummer online auf dem E-Banking-Portal Ihrer Bank bzw. via E-Finance der PostFinance beantragen. ** Bitte zusätzlich das Formular «Belastungsermächtigung mit Widerspruchsrecht für das Postkonto von PostFinance (Debit Direct) und das Bankkonto (LSV+)» ausfüllen. Aufgrund der Hinterlegung der Einzugsermächtigung bei der Bank kann sich der Beginn der LSV+-Belastung verzögern und später in Kraft treten als gewünscht. Bis wir das Einverständnis für die LSV+-Belastungsermächtigung von Ihrer Bank erhalten haben, stellen wir Ihnen zur Begleichung der Prämien / Kostenbeteiligungen Einzahlungsscheine (ESR) zu. Datum / Unterschrift Antragsteller / gesetzlicher Vertreter X 6 Persönliche Versicherungslösung FAVORIT EUROLINE Unfall Franchise CHF 3 0 0 Ja Alters- Region gruppe Nein Versicherungsbeginn Monatsprämie Monat Jahr in CHF EUROLINE PLUS FAVORIT EUROLINE Unfall Franchise CHF 3 0 0 HOSPITA ALLGEMEIN Prämientarifmodell: Lebensaltertarif (bis zum 50. Altersjahr) Alters- Region gruppe Ja Nein Ja Nein Versicherungsbeginn Monatsprämie Monat Jahr in CHF 0 0 0 0 0 Abschlussaltertarif (ab dem 51. Altersjahr) Für den Abschluss der Versicherungslösung EUROLINE PLUS füllen Sie bitte die «Fragen zur Gesundheit» auf der folgenden Seite vollständig aus. Total Monatsprämie in CHF (Offertstellung unter Vorbehalt allfälliger Prämienänderungen) EUROLINE PLUS kann nicht vorgeburtlich abgeschlossen werden 7 Andere Versicherungen 1. Sind Sie bisher bei einer anderen Gesellschaft ganz / teilweise krankenversichert? Vorversicherer: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Gesetzlich versichert bei: Privat versichert bei: 2. Besteht im Zeitpunkt des oben genannten Versicherungsbeginns folgende Zusatzversicherung oder ist diese beantragt: stationäre Zusatzversicherung für 1- / 2-Bett-Zimmer? (Policenkopie bitte nachreichen) Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Nur für deutsche Grenzgänger: Pflegepflichtversicherung? Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? 3. Waren Sie früher bei SWICA versichert? Bis wann? 4. Sind Sie anderweitig unfallversichert? durch Arbeitgeber Tag x am Arbeitsplatz (BU)? Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Monat Jahr Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein x in der Freizeit? S U V A 5. Beziehen Sie eine Rente (bzw. Leistungen) von (Wenn ja: bitte Verfügung oder Rentenbescheid beilegen) 6. Ist eine Rente beantragt? Wenn ja, welche? IV UVG MV einer anderen Versicherung? Fragen zur Gesundheit (für den Abschluss der Versicherungslösung EUROLINE PLUS) (Das Formular ist von der zu versichernden Person / dem gesetzlichen Vertreter eigenhändig auszufüllen.) Versicherte/r Name Vorname Tag Monat Jahr 1. Sind bei Ihnen von einem Arzt oder Therapeuten folgende Diagnosen gestellt oder behandelt worden? Bulimie (Essstörung), Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), Diabetes (Zuckerkrankheit), wiederholte Lungenembolien, HIV-Infektion (Aids), Leberzirrhose und chronische Hepatitis (Lebererkrankung), chronisches Rheuma, chronische Darmentzündung (M. Crohn / Colitis ulcerosa), Karzinom (bösartiger Tumor) in den letzten 5 Jahren, multiple Sklerose, Parkinson (Schüttellähmung), Psychose (Schizophrenie), Schlafapnoesyndrom, Alkohol- / Drogen- / Medikamentenabhängigkeit, Querschnittslähmung, Nierenversagen mit Dauer-Dialyse, Status nach Herzinfarkt / Herzoperation / Hirnschlag / Magenband- oder Magenbypass-Operation / Organtransplantation. 2. Körpergrösse (cm): Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Körpergewicht (kg): 3. Fühlen Sie sich gegenwärtig vollständig gesund? Warum nicht? 4. Stehen Sie zurzeit in ärztlicher, zahnärztlicher oder sonstiger therapeutischer Behandlung oder Kontrolle bzw. beabsichtigen Sie eine solche? Weshalb? Bei wem (Name und Adresse)? 5. Ist ein Spital- / Kuraufenthalt oder eine ambulante Operation vorgesehen? Weshalb? Einweisende/r Ärztin / Arzt: 6. Haben Sie früher wesentliche körperliche oder psychische Krankheiten durchgemacht oder Unfälle erlitten, die zu ärztlicher, zahnärztlicher, naturheilpraktischer oder sonstiger therapeutischer Behandlung geführt haben (eventuell mit Spitalaufenthalt, Kur oder Operation)? Welche Krankheit / Unfall? Wann? Dauer? Behandelt durch? Name, Adresse (Ärztin / Arzt, Spital, Kuranstalt, Therapeut / in) 7. Haben Sie zurzeit oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren sonstige gesundheitliche (körperliche oder psychische) Beschwerden (z.B. häufige Kopfschmerzen, Allergien etc.)? Welche und wann? 8. Ist bei Ihnen eine Kiefer- / Zahnfehlstellung diagnostiziert oder behandelt worden oder ist eine kieferorthopädische Behandlung geplant? Weshalb? Wann? Dauer? Behandelt durch (Name, Adresse)? 9. Bestehen bei Ihnen Folgen einer Krankheit, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens? Welche? 10. Wurden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren medizinische Analysen vorgenommen oder werden Sie sich demnächst einer solchen Analyse unterziehen (z.B. EKG, Urin-, Blut- oder Röntgenuntersuchungen, Aidstest usw.)? Welche? Wann? Durch wen? Befund? 11. Sind Sie zurzeit voll arbeitsfähig? (nur für Erwachsene) Warum nicht? Grad der Arbeitsunfähigkeit: % Bis Alter 45 und bei Bestehen einer deutschen stationären Zusatzversicherung Geburtsdatum Konsumieren oder konsumierten Sie regelmässig Nikotin, Alkohol, Drogen oder Ähnliches? Ja Nein Was? Wie viel pro Tag? 13. Nehmen oder nahmen Sie regelmässig Medikamente ein (ausgenommen Antibabypille)? Ja Nein Wenn ja, welche? Weshalb? Dosierung? Ja Nein Ja Nein Ja Nein 14. Welche/r Ärztin / Arzt ist am besten über Ihren Gesundheitszustand informiert? Name / Vorname der Ärztin bzw. des Arztes: Adresse / PLZ / Ort (der Praxis) und Tel.-Nr.: 15. Beziehen Sie Leistungen von IV, UVG, MV, anderer Versicherer? (bitte Verfügung beilegen) Sind Leistungen beantragt? Welche? Von IV UVG MV anderer Versicherer 16. Treiben Sie Sport? Welchen? Wie oft? Nur für Frauen (auszufüllen ab dem 12. Lebensjahr) Wann haben Sie letztmals eine/n Frauenärztin / Frauenarzt konsultiert? Tag Datum der letzten Konsultation: Monat Jahr noch nie Wurde ein krankhafter Befund erhoben? Befund? Name der Ärztin / des Arztes, Adresse: Besteht eine Schwangerschaft? Voraussichtlicher Geburtstermin: Tag Monat Jahr Ja Nein (Bei Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt muss eine Karenzfrist von 270 Tagen berücksichtigt werden.) Erklärung des / der Unterzeichnenden Ich bestätige hiermit, dass ich alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet habe und dass auch die nicht eigenhändig niedergeschriebenen Antworten genau meinen Angaben entsprechen. Ich bin mir bewusst, dass der Versicherer gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Zusatzver sicherungen nach VVG berechtigt ist, bei unwahrer oder unvollständiger Gesundheitserklärung bzw. Krankengeschichte die Leistungen zu kürzen, zu verweigern oder zurückzufordern, einen rückwirkenden Vorbehalt bzw. Deckungsausschluss anzubringen oder die Versicherung durch Kündigung per sofort aufzulösen. Mit der Unterzeichnung dieses Antrages bestätige ich die rechtsverbindliche Anerkennung der AVB und der Zusatzbedingungen. Ich ermächtige SWICA und ihre Ver sicherungspartner, im Zusammenhang mit der Prüfung dieses Antrages sowie zur Prüfung einer allfälligen Anzeigepflichtverletzung bei allen Medizinal- und / oder medizinisch-therapeutischen Personen sowie bei anderen Versicherern die zur Beurteilung des Risikos für den beantragten Versicherungsschutz notwendigen Auskünfte einzuholen, und befreie diese ausdrücklich vom Berufsgeheimnis und der Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer. Weiter ermächtige ich SWICA, die Gesundheitserklärung («Fragen zu Ihrer Gesundheit» / «Erweiterte Gesundheitsfragen») an die Versicherungsträger der beantragten Versicherungen für die Prüfung des Antrages weiterzuleiten, und ermächtige diese, SWICA die entsprechenden Entscheide mitzuteilen. Diese Vollmacht kann vom / von der Unterzeichnenden jederzeit widerrufen werden. Dieser Antrag für eine Neuversicherung bzw.eine Versicherungsänderung gilt als angenommen, wenn ich die Versicherungspolice oder eine schriftliche Bestätigung erhalte. Er gilt unter Vorbehalt allfälliger Prämienanpassungen. Ort / DatumUnterschrift Antragsteller / gesetzlicher VertreterName und Unterschrift des Beraters Abgegebene Beilagen: AVB / ZB 143d / 300 / 10.2013 / SW 12. Belastungsermächtigung mit Widerspruchsrecht für das Postkonto von PostFinance (Debit Direct) und das Bankkonto (LSV+) SWICA Gesundheitsorganisation, Generaldirektion, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Debit-Direct-Teilnehmer-Nr. 128593 Drucken LSV-IDENT. SWA1W Zahlungspflichtiger Versicherten-Nr.Firma NameVorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon privat Telefon Geschäft E-MailGeburtsdatum Ich wünsche die Prämienzahlung über folgendes Direktbelastungsverfahren: • via PostFinance (Debit Direct) • via Bank (LSV+) Ich wünsche die Prämienzahlung in der folgenden Periodizität: • monatlich • zweimonatlich • dreimonatlich • halbjährlich • jährlich Ich wünsche die Kostenbeteiligung direkt meinem Konto zu belasten: • via PostFinance (Debit Direct) • via Bank (LSV+) Belastung meines Postkontos (Debit Direct) Mit meiner Unterschrift ermächtige ich den Zahlungsempfänger bis auf Widerruf, die fälligen Beträge meinem Postkonto zu belasten. Name/Vorname Kontoinhaber/In Postkonto-Nr. oder IBAN Wenn mein Konto die erforderliche Bonität nicht aufweist, ist PostFinance nicht verpflichtet, die Belastung vorzunehmen. Die Debit-DirectBelastungen sind für mich kostenlos. Ich habe das Recht, Belastungen innerhalb von 30 Tagen ab Versand des Kontoauszugs schriftlich bei meinem Operations Center zu widerrufen. Bitte die vollständig ausgefüllte Belastungsermächtigung an die oben erwähnte Adresse des Zahlungsempfängers einsenden. Ort, Datum Unterschrift/-en* *Unterschrift des Vollmachtgebers oder Bevollmächtigten auf dem Postkonto. Bei Kollektivzeichnung sind zwei Unterschriften erforderlich. Belastung meines Bankkontos (LSV+) CHF Hiermit ermächtige ich meine Bank bis auf Widerruf, die ihr von obigem Zahlungsempfänger vorgelegten Lastschriften in CHF meinem Konto zu belasten. Name/Vorname Kontoinhaber/In Bankname PLZ, Ort IBAN Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht für meine Bank keine Verpflichtung zur Belastung. Jede Belastung meines Kontos wird mir avisiert. Der belastete Betrag wird mir rückvergütet, falls ich innerhalb von 30 Tagen nach Avisierungsdatum bei meiner Bank in verbindlicher Form Widerspruch einlege. Ich ermächtige meine Bank, dem Zahlungsempfänger im In- oder Ausland den Inhalt dieser Belastungsermächtigung sowie deren allfällige spätere Aufhebung mit jedem der Bank geeignet erscheinenden Kommunikationsmittel zur Kenntnis zu bringen. Bitte die vollständig ausgefüllte Belastungsermächtigung an die oben erwähnte Adresse des Zahlungsempfängers einsenden. 460.31 de (SWICA) 05.2012 PF Ort, Datum Unterschrift Berichtigung (bitte leer lassen, wird von der Bank ausgefüllt) IBAN Datum Stempel und Visum der Bank Spezialvordruck: Zusatzblatt zum E 106 und zum E 109 im Verhältnis CH – DE 1. Fragen, die von der versicherten Person zu beantworten sind: A Haben Sie nichterwerbstätige Familienangehörige mit Wohnort in Deutschland? □ NEIN B □ JA → weiter zu B, C und D Nichterwerbstätige Familienangehörigen mit Wohnort in Deutschland Name(n) Vorname(n) Geburtsdatum ………………………………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. C Wollen sich Ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen in der Schweiz versichern? □ JA D □ □ NEIN → weiter zu D Haben Ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen von ihrem separaten Optionsrecht Gebrauch gemacht und sich von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht befreien lassen? JA Datum: …………………………………………………………………………………………………................ Name und Vorname der versicherten Person: …………………………………………………………......... Unterschrift der versicherten Person: …………………………………………………………………………. 2. Bestätigung des zuständigen schweizerischen Krankenversicherers: □ Die versicherte Person hat mitgeteilt, dass keine nichterwerbstätigen Familienangehörigen mit Wohnort in Deutschland vorhanden sind (Ziffer 1A). □ Die unter Ziffer 1B erwähnten Familienangehörigen sind in der Schweiz versichert (Ziffer 1C). □ Die unter Ziffer 1B erwähnten Familienangehörigen haben von ihrem separaten Optionsrecht Gebrauch gemacht und sind nicht in der Schweiz versichert (Ziffer 1D). Datum: …………………………………………………………………………………………………................. Stempel des zuständigen schweizerischen Krankenversicherers: ........................................................... Unterschrift: ……………………………………………………………………………………………………….. Merkblatt für Grenzgänger – Tarif Euroline (KVG) Erwerbsortprinzip Behandlungswahlrecht Grundsätzlich müssen sich Personen mit Wohnsitz in einem EU-/EFTA-Staat, welche in der Schweiz als Grenzgänger/ -innen erwerbstätig sind, zusammen mit ihren nicht erwerbs tätigen Familienangehörigen innerhalb von drei Monaten ab Gültigkeit der Grenzgängerbewilligung in der Schweiz für Krankenpflege versichern. Wohnen Sie in Deutschland, so geniessen Ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen ein unabhängiges Optionsrecht und können sich in Deutschland versichern, selbst wenn Sie sich der schweizerischen Krankenversicherungspflicht unterstellen. Als Grenzgänger haben Sie die Wahl, ob Sie sich in der Schweiz oder in Ihrem Wohnland behandeln lassen möchten. Versicherungswahlrecht Mit dem Tarif Euroline (KVG) verzichten Sie auf das Wahlrecht, sich innerhalb von 3 Monaten entweder in der Schweiz privat oder im Wohnland zu versichern. Ein erneutes Wahlrecht kann ausschliesslich im Falle einer Familienstandsänderung (Heirat, Geburt, Scheidung, Verwitwung etc.) eingeräumt werden – ansonsten ist Ihr Entscheid definitiv und für die gesamte Dauer Ihrer Grenzgängertätigkeit bindend. Zusätzliche Angaben Mit Ihrem Versicherungsantrag haben Sie uns bereits eine Kopie Ihrer Grenzgängerbewilligung (ggf. Kopie Ihres Arbeitsvertrages), den Namen und die Adresse Ihres Arbeitgebers und eventuell bereits eine Post- oder Bankkontoverbindung in der Schweiz mitgeteilt. Sollte das Konto erst im Nachgang eröffnet worden sein, so reichen Sie bitte beigefügte Lastschriftermächtigung umgehend ausgefüllt bei uns ein. Registrierung Gemäss dem Personenfreizügigkeitsabkommen müssen Sie sich im Wohnland mit dem beigefügten Formular E106 (in 2-facher Ausfertigung) bei einer gesetzlichen Krankenkasse Ihrer Wahl (aushelfender Träger) registrieren, von der Sie im Nachgang dann auch eine Versichertenkarte für geplante Behandlungen im Wohnland erhalten. Achten Sie darauf, dass Sie die SWICA-Versichertenkarte nicht im Wohnland verwenden. Zusammen mit dem Formular E106 müssen Sie das Zusatzblatt zum E106/E109 beim aushelfenden Träger abgeben, welches diesen Unterlagen beigefügt ist. Für Ihre ebenfalls bei SWICA versicherten, nichterwerbstätigen Familienangehörigen gilt diese Regelung analog. Behandlungen in Ihrem Wohnland Durch Vorlage Ihrer deutschen Versicherungskarte ist gewährleistet, dass der für Sie zuständige aushelfende Träger den nach der Gesetzgebung Ihres Wohnlandes obligatorischen Teil abrechnet. Bitte beachten Sie, dass ausschliesslich Sachleistungen vergütet werden. Dadurch können Verschlechterungen zu Ihrem bisherigen Versicherungsschutz entstehen, die Sie allenfalls im Wohnland über eine private Zusatzver sicherung versichern müssten (z. B. Pflegetagegeld). Durch das Vorweisen Ihrer Versicherungskarte richtet der Arzt / das Spital seine Forderung direkt an die zuständige Trägerkasse. Sie müssen in diesem Fall weder Geld für Ihre Arztrechnungen bevorschussen, noch werden Ihnen die Jahresfranchise von CHF 300.– sowie die Kostenbeteiligung aus der Schweiz in Rechnung gestellt. Es wird Ihnen lediglich ein allfälliger Selbstbehalt nach dem geltenden Recht Ihres Wohnstaates belastet. Behandlungen bei Rechnungsstellern, welche die Versicherungskarte nicht akzeptieren (z. B. Privatspitäler), sind nicht versichert. In diesen Fällen werden durch den aushelfenden Träger sämtliche Kosten für diese Behandlung abgelehnt, auch SWICA kann keine Rückerstattung gewähren. Behandlungen in der Schweiz Wenn Sie sich in der Schweiz behandeln lassen, so senden Sie alle Rechnungen zur Begleichung direkt an uns. Je nach Kanton rechnen verschiedene Leistungserbringer auch über Ihre SWICA-Versichertenkarte direkt mit uns ab. Die Abrechnung der obligatorisch versicherten Leistungen erfolgt nach Schweizer Recht gemäss dem Krankenversicherungs gesetz (KVG) inkl. Abzug der Schweizer Kostenbeteiligung. Ein im Ausland erbrachter Selbstbehalt wird nicht angerechnet. Kontakt Die Prämienzahlung erfolgt zwingend über eine Einzugs ermächtigung via Ihrer Schweizerischen Bank (Lastschriftverfahren) oder Post (Debit Direct). Im Falle einer Leistungsrückerstattung überweisen wir Ihnen unseren Anteil ebenfalls auf das angegebene Konto in Schweizer Franken. Bitte setzen Sie sich bei Fragen direkt mit unseren Spezialisten in Verbindung: Ende der Erwerbstätigkeit oder Aufhebung des Grenzgängerstatus Gemäss dem bilateralen Abkommen ist es als Rentner massgebend, aus welchen Staaten Sie eine Rente beziehen. Sollten Sie aus Ihrem Wohnland ebenfalls eine Rente beziehen, müssen Sie sich zukünftig dort versichern. Die Höhe der Renten ist dabei irrelevant. Besteht nach Aufhebung des Grenzgängerstatus kein Bezug mehr zur Schweiz (keine Rente, Arbeitslosenentschädigung oder Ähnliches), müssen Sie sich in Ihrem Wohnland oder allenfalls im Land Ihres neuen Arbeitgebers versichern. Neben einer schriftlichen Kündigung benötigen wir stets einen Nachweis Ihrer neuen Krankenversicherung (Mitgliedschaftsbescheinigung), um Ihren Vertrag beenden zu können. SWICA Krankenversicherung AG Agentur Grenzgänger Aeschenplatz 2 4010 Basel Telefon 061 270 62 62 Telefax 052 244 31 22 [email protected] 146d / 11.2013 / SW Prämienbelastung und Leistungsgutschriften
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