Plytenbergschule Leer

Plytenbergschule Leer
Verlässliche Grundschule
mit Schulkindergarten
Ubbo-Emmius-Str. 54-56, 26789 Leer, Tel.: 0491/65421, Fax: 0491/4545667
Internet: www.plytenbergschule.de, email: [email protected]
Anmeldebogen für Schulanfänger der Plytenbergschule
(Bitte möglichst genau ausfüllen, ankreuzen oder unterstreichen. Die Angaben sind vertraulich.)
Familienname des Kindes:
____________________________________________________
Vorname/n des Kindes:
____________________________________________________
Geburtsdatum:
____________________________________________________
Geburtsort:
____________________________________________________
Stellung in der Geschwisterreihe:
1
Staatsangehörigkeit:
____________________________________________________
Anschrift:
____________________________________________________
Telefon:
____________________________________________________
Religionszugehörigkeit:
 ev.
Das Kind darf




Besuch eines Kindergartens:
 ja
Wenn ja, welcher Kindergarten:
________________________________ seit wann? __________
Vor- und Familienname des Vaters:
____________________________________________________
Anschrift des Vaters:
____________________________________________________
Vor- und Familienname der Mutter:
____________________________________________________
Anschrift der Mutter:
____________________________________________________
Persönliche Verhältnisse:
 2
 3
 kath.
 Islam
 4
 sonstige
 5
 ohne
am Religionsunterricht teilnehmen.
nicht am Religionsunterricht teilnehmen.
im Klassenraum verbleiben.
nicht im Klassenraum verbleiben.
 verheiratet
 ledig
 nein
 geschieden
 verwitwet
 getrennt lebend
 zusammen lebend
Nur bei „geschieden“ und „getrennt lebend“:
Wer hat das Sorgerecht:
-siehe Rückseite-
 Mutter
 Vater
 beide
Krankheiten, die besondere Maßnahmen erfordern, oder sonstige Bemerkungen:________________________
________________________________________________________________________________________
Wünsche: ________________________________________________________________________________
Wir/ich sind/bin damit einverstanden, dass der Kindergarten
von der Schweigepflicht entbunden wird.
 ja
 nein
Allgemeine Fotos (z.B. Klassenfotos ohne Namen- und Adressangaben)
meines Kindes dürfen auf der Webseite der Schule ins Internet gestellt werden.
 ja
 nein
______________________________________________________
Datum, Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
-bitte wenden-
Plytenbergschule Leer
Verlässliche Grundschule
mit Schulkindergarten
Ubbo-Emmius-Str. 54-56, 26789 Leer, Tel.: 0491/65421, Fax: 0491/4545667
Internet: www.plytenbergschule.de, email: [email protected]
Erklärung zur Sorgeberechtigung
(nur bei geschiedenen, getrennt lebenden Eltern ausfüllen)
Schülerin/Schüler: _____________________________________________________________________________
Name der Mutter: _____________________________
Anschrift:
Telefon:
Sorgeberechtigt:
Name des Vaters: _____________________________
_____________________________
Anschrift: _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Telefon: _____________________________
 ja
 nein
Sorgeberechtigt:
 ja
 nein
Sollte nur ein Elternteil sorgeberechtigt sein, so ist dies durch Vorlage der gerichtlichen Entscheidung
nachzuweisen.
Das Kind lebt bei:
 der Mutter
 dem Vater
 oder __________________________________________
________________________________________
Datum, Unterschrift der Mutter
________________________________________
Datum, Unterschrift des Vaters
Vollmacht
(für Eltern, die nach der Scheidung das gemeinsame Sorgerecht ausüben)
-das Ausfüllen der Vollmacht ist freigestelltHiermit bevollmächtige ich
Frau/Herrn __________________________________________________________________________________ ,
(Name der Person, die die Interessen des Kindes gegenüber der Schule wahrnimmt)
die Interessen meiner Tochter /meines Sohnes ________________________________________________________
(Name der Schülerin/des Schülers)
in allen schulischen Angelegenheiten gegenüber der zu besuchenden Schule und der Schulbehörde zu vertreten.
Die Vollmacht gilt bis zu ihrem schriftlichen Widerruf.
______________________________________
Ort, Datum
______________________________________
Unterschrift der bevollmächtigten Person

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