Universitätsmedizin Göttingen – Georg-August-Universität Abt. Transfusionsmedizin zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000 Direktor (komm.): PD Dr. med. Joachim Riggert Robert-Koch-Straße 40 – 37075 Göttingen Telelift 137 – Telefon (0551) 39-Labordurchwahl (s.u.) Transfusionsmedizin Speziallabore - Bereichsleitung: Prof. Dr. med. Tobias J. Legler Tel. (0551) 39-22750, Hausfunk 919-1865 Anforderungsbeleg für Spezialanalysen unzureichend gekennzeichnete Primärproben werden zurückgewiesen Spender (falls erforderlich) PATIENT (ggf. Aufkleber) Name (oder ET-Nr.): _________________________ Name: ________________________________ Vorname: __________________________________ Vorname: ______________________________ Geburtsdatum: ______________________________ Geburtsdatum: __________________________ Bei Untersuchung der Kernfamilie, bitte ankreuzen Patientennummer: _______________________ Fallnummer: ____________________________ □ □ □ Privat □ Selbstz. □ Forschung □ Gutachten Falls Material Gewebe bitte spezifizieren:____________________ Bruder Schwester □ □ Vater Mutter □ □ Sohn Tochter Klinische Angaben Einsender: Diagnose/Bemerkungen: _____________________________ Station:__________________Telefon:__________________ _________________________________________________ Kostenstelle: ____________________________________ _________________________________________________ Ansprechpartner: ________________________________ Fragestellung: _____________________________________ Entnahmedatum: ________________________________ _________________________________________________ Entnahmezeitpunkt: _______________________________ _________________________________________________ Unterschrift: ___________________________________ Analyse Durchflusszytometrie -22277 □ CD34+ Quantifizierung □ Thrombozyten-Glykoproteindichte □ Thrombozyten-Crossmatch □ Gebundene thrombozytäre Antikörper □ (Suchtest, IFT) □ Elution gebundener thrombozytärer □ Antikörper und Differenzierung (EIA) □ NAIT/FAIT-Diagnostik Histokompatibilitätsdiagnostik -8682 □ HLA-Klasse I (niedrige Auflösung) □ HLA-DRB1* (niedrige Auflösung) □ HLA-DQB1* (niedrige Auflösung) □ HLA-DRB3*/DRB4*/DRB5* □ HLA-A* (hohe Auflösung) □ HLA-B* (hohe Auflösung) □ HLA-C* (hohe Auflösung) □ HLA-DRB1* (hohe Auflösung) □ HLA-DQB1* (hohe Auflösung) □ HLA-B27 □ Einzelnes HLA-Antigen, gewünschte(s) □ □ □ □ □ □ □ □ Material Heparin 4 ml Citrat 5 ml Serum 4 ml Citrat 2x 5 ml Citrat 4x 5 ml s. Rückseite CPDA 8,5 ml je Analyse Aber: Bei mehr als 2 Analysen reichen CPDA 2x 8,5 ml Analyse Blutgruppe molekulargenetisch -22277 □ Thrombozytenantigen (HPA)-Typisierung □ ABO molekulargenetisch □ ABO Variante molekulargenetisch □ Weak D molekulargenetisch □ Partial D molekulargenetisch □ RHD Exon 1-10 Sequenzierung □ RHD Zygotie □ Rh-Untergruppen molekulargenetisch □ Kell, Kidd, Duffy molekulargenetisch □ MNSs molekulargenetisch □ Fetales RHD in mütterlichem Blut □ Fetales RHC in mütterlichem Blut □ Fetales RHc in mütterlichem Blut □ Fetales RHE in mütterlichem Blut Spezialgerinnung -14032 □ Thrombozytenfunktion (Aggregometrie) □ In-vitro Blutungszeit (PFA-100) □ HIPA (nur nach tel. Rücksprache) Antigen(e): ____________________ HLA-Antikörpersuchtest HLA-Antikörper-Quartalsscreening HLA-Crossmatch (CDC) autolog HLA-Crossmatch (CDC) allogen Serum 4 ml Serum 5x 7,5 ml s. Rückseite s. Rückseite Weitere Profile -22750 □ □ □ Patientin mit Kinderwunsch vor Immuntherapie Spender für Immuntherapie Nachuntersuchung nach Immuntherapie Profile Aufnahme Warteliste Vor allog. Stammzell-Tx Erst-Typ. Vor allog. Stammzell-Tx Zweit-Typ. s. Rückseite s. Rückseite s. Rückseite □ □ Sonstiges:__________________________ (nach tel. Rücksprache) Laboreinträge Material EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 4 ml EDTA 3x 7,5 ml EDTA 3x 7,5 ml EDTA 3x 7,5 ml EDTA 3x 7,5 ml Citrat 3x 5 ml PFA Citrat 3,8 ml Serum 4 ml +EDTA 2,7 ml s. Rückseite s. Rückseite s. Rückseite Labornummer: ____________________ Art.-Nr. 4033239 Analysenprofile der Abt. Transfusionsmedizin - Speziallabore Entsprechend nationaler Leitlinien (soweit verfügbar), bei Änderung von Leitlinien werden die Profile entsprechend angepasst NAIT/FAIT-Diagnostik (V.a. fetale oder neonatale Alloimmunthrombozytopenie) Analysen: Gebundene thrombozytäre Antikörper bei der Mutter, Differenzierung freier thrombozytärer Antikörper bei der Mutter, gebundene Antikörper beim Neugeborenen, Differenzierung freier thrombozytärer Antikörper beim Neugeborenen, Thrombozyten-Crossmatch mit mütterlichem Serum und väterlichen Zellen, Thrombozyten-Crossmatch mit mütterlichem Serum und kindlichen Zellen, Thrombozytenantigen (HPA)– Typisierung der Eltern und des Kindes Material: Mutter: Serum 7,5 ml, Citrat 5 ml, EDTA 4 ml Vater: Serum 4 ml, EDTA 4 ml, Heparin 4 ml Neugeborenes: Serum, Citrat, EDTA (je 1 Monovette) Aufnahme auf die Warteliste für Organtransplantation Analysen: HLA-Klasse I (mind. HLA-A, HLA-B) Typisierung (niedrige Auflösung), DRB1* (niedrige Auflösung), HLA-Klasse I Antikörperscreening, ggf. –differenzierung bei positivem Screening-Test. Bei Patienten für die Nierentransplantations-Warteliste zusätzlich HLA-Klasse II Antikörperscreening und ggf. Differenzierung, HLA-Crossmatch (CDC) autolog Material: CPDA 8,5 ml, Serum 5x 7,5 ml HLA-Crossmatch (CDC) autolog Material: CPDA 8,5 ml, Serum 4 ml HLA-Crossmatch (CDC) allogen im Rahmen der Organtransplantation Material vom Empfänger: Serum 4 ml Material vom Spender: bei Lebendspendern CPDA 8,5 ml, bei Leichenspendern Milz oder CPDA-Blut 8,5 ml oder EDTA-Blut 7,5 ml oder Lymphknoten Patienten vor allogener Stammzelltransplantation (Knochenmark oder Blutstammzellen) Analysen bei Ersttypisierung: HLA-A*, B*, DRB1*, DQB1* (niedrige Auflösung) Zweittypisierungen werden nur dann durchgeführt, wenn nach niedrig auflösender Typisierung ein voraussichtlich HLA-kompatibler Familienspender identifiziert wurde Analysen bei Zweittypisierung mit Stammbaum: HLA-A*, B*, DRB1*, DQB1* (niedrige Auflösung) Analysen bei Zweittypisierung ohne informativen Stammbaum: HLA-A*, B*, Cw*, DRB1*, DQB1* (hohe Auflösung) Material: CPDA 8,5 ml Familienspender vor allogener Stammzelltransplantation Analysen bei Ersttypisierung: HLA-Klasse I (niedrige Auflösung), bei Übereinstimmung der HLA-Klasse I Antigene: HLA-DRB1*, DQB1* (niedrige Auflösung) Analysen bei Zweittypisierung mit Stammbaum: HLA-A*, B*, DRB1*, DQB1* (niedrige Auflösung) Analysen bei Zweittypisierung ohne informativen Stammbaum: HLA-A*, B*, Cw*, DRB1*, DQB1* (hohe Auflösung) Material: CPDA 8,5 ml Patientin mit Kinderwunsch vor Immuntherapie Analysen: HLA-Klasse I, II (niedrige Auflösung), HLA-Antikörperscreening, Lymphozytencrossmatch (FACS) mit Partnerzellen, HLA-Crossmatch (CDC) mit Partnerzellen, Anti-HIV 1/2, Anti-HCV, HBsAg, Anti-HBc, Lues-Serologie, Anti-CMV, HIV-NAT, HCV-NAT, HBV-NAT, kl. Blutbild, Blutgruppe (AB0, Rh D, Rh-Formel, Kell), Antikörpersuchtest, Lupus-Antikoagulans Material: CPDA 2x 8,5 ml, Serum 2x 7,5 ml, Serum 2,7 ml, EDTA 4x 7,5 ml, EDTA 2,7 ml, Citrat 5 ml Spender für Patientin mit Kinderwunsch vor Immuntherapie Analysen: HLA-Klasse I, II (niedrige Auflösung), Anti-HIV 1/2, Anti-HCV, HBsAg, Anti-HBc, Lues-Serologie, Anti-CMV, HIV-NAT, HCV-NAT, HBV-NAT, kl. Blutbild, Blutgruppe (AB0, RhD, Rh-Formel, Kell), Antikörpersuchtest Material: CPDA 2x 8,5 ml, Serum 2,7 ml, EDTA 4x 7,5 ml, EDTA 2,7 ml, Heparin 4 ml Nachuntersuchung nach Immuntherapie Analysen: HLA-Antikörperscreening, Lymphozytencrossmatch (FACS) mit Partnerzellen, HLA-Crossmatch (CDC) mit Partnerzellen, Antikörpersuchtest Material: Patientin: Serum 7,5 ml, Serum 2,7 ml, EDTA 7,5 ml Partner: Serum 2,7 ml, CPDA 8,5 ml, Heparin 4 ml
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