Antikoagulation in Notfallsituationen

Antikoagulation in Notfall-Situationen
Prof. Dr. med. Hans-Peter Kohler
Chefarzt, Medizinische Klinik,
Spital Netz Bern,
Zieglerspital
&
Departement Klinische Forschung
Universität Bern, Inselspital
Inhalt
-Begriffe, Grundlagen der Blutgerinnung
-Der antikoagulierte Patient als Notfallpatient
-Beispiele von „gerinnungsrelevanten/blutungsrelevanten“
Notfallsituationen
-Arten von Blutverdünnern (Antikoagulantien)
-Herkunft von Antikoagulantien (historisch)
Begriffserklärung: „Antikoagulation“
Antikoagulation (griech. anti „gegen“ und lat. coagulatio „Zusammenballung“)
Direkte Hemmer (Gerinnungsfaktor), Indirekte Hemmer (Synthesehemmung)
⇒ Hemmung der plasmatischen Gerinnung
Thrombozytenaggregationshemmer werden umgangssprachlich auch als
Blutverdünner bezeichnet….
⇒ Hemmung der Blutplättchen
Häufige Notfallsituationen
Antikoagulation als Therapie
-Lungenembolie
-Herzinfarkt
-Thrombose
Blutungsstillung als Therapie
-Hirnblutung
-Trauma
-Aneurysma/
Dissektion
Das Wissen über eine Antikoagulation ist lebenswichtig!
Je nach Erkrankung ist die Kommunikation mit dem Arzt
jedoch unmöglich (z.B. Hirnblutung).
Häufig im Alter!
Indikationen für eine orale Antikoagulation
Thromboembolische Erkrankungen
⇒Der Anteil antikoagulierter Notfall-Patienten ist hoch
Der antikoagulierte Patient als
Notfallpatient
-Gefahren der AK (Bei der Entstehung von Notfallsituationen)
-Das Wissen einer Antikoagulation bei Therapien (Arzt!)
-Der antikoagulierte Patient in der Notfallsituation (Verhalten)
-Abwägen des Risikos/Nutzen
Diagnostik in Notfallsituationen
Notfalldiagnostik:
-Lumbalpunktion
-ZVK
-Anästhesie lumbal
-Aszitespunktion
-Etc. etc.
Bei antikoagulierten Patienten ggf. gefährlich
Bei vielen Notfallsituationen ist die
Blutgerinnung direkt betroffen!
Grundlagen der Blutgerinnung
Die primäre Hämostase
Von der primären („zellulären“) Hämostase
zur plasmatischen Gerinnung
Möglichst ein guter Flow ohne
Endothelschaden!
Die plasmatische Gerinnung
Das Endprodukt
Optimale Blutverdünnung
Blutung,
Blutungstendenz
Starke AK
Thrombose,
Hyperkoagulabilität
Schwache AK
Fallbeispiel
-45-jähriger Patient verspührt während der Arbeit am Computer zunehmend
Kopfschmerzen. Beginn innert Sekunden.
-Immer ansprechbar
-Patient ist antikoaguliert wegen einer Lungenembolie
-Bei Eintritt: Schwindel (unspezifisch), Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen
BD: 220/120
Was ist passiert?
Frage an das Publikum
Bluthochdruck?
Migräne?
Hirnblutung?
Welche Untersuchung muss
durchgeführt werden?
Computer Tomographie
Eine mögliche Ursache
Weitere Ursachen:
Hirntumor
Bluthochdruck
Der Notfallpatient mit Thoraxschmerz
“Thoraxschmerz“
-Sehr häufiges Symptom
-Differentialdiagnose ist breit: Herzinfarkt, Dissektion, Pneumothorax,
Lungenembolie, muskuloskeletaler Schmerz, Pneumonie etc, etc…
-Das Wissen über eine bestehende Antikoagulation ist sehr wichtig!
Differentialdiagnose Thoraxschmerz
Ursachen
Gefässverschluss
Gefässverletzung
Blutverdünnung
als Therapie
Blutverdünnung:
schädlich/gefährlich
Wie lautet Ihre Diagnose?
Therapie
-Hemmung der Blutplättchen (Aspirin, Clopidogrel [Plavix])
-Initial auch Hemmung der plasmatischen Gerinnung (Heparine)
NW: Blutungsgefahr!
Fallbeispiel
Aktuelles Problem:
64 jähriger Patient mit plötzlichen Schmerzen
zwischen den Schulterblättern und Brust
Anamnese:
-St.n. Herzinfarkt vor 5 Jahren
-Hypertonie, Diabetes (Insulin)
-Antikoaguliert bei Vorhofflimmern
Befunde bei Eintritt:
-Kaltschweissiger Patient
-Blutdruck 90/60
-Puls 130 unregelmässig
-Atemnot
-Was ist passiert?
-Ist die Situation gefährlich?
Frage an das Publikum
Lungenödem?
Lungenembolie?
Herzinfarkt?
Dissektionsmembran
Notfallsituationen
Antikoagulation als Therapie
-Lungenembolie
-Herzinfarkt
-Thrombose
Blutungsstillung als Therapie
-Hirnblutung
-Trauma
-Aneurysma/
Dissektion
Das Wissen über eine Antikoagulation ist lebenswichtig!
Je nach Erkrankung ist die Kommunikation mit dem Arzt
jedoch unmöglich (z.B. Hirnblutung).
Fallbeispiel: 48-jähriger Patient
JL:
Vor 12 Stunden 2-maliges Bluterbrechen (ca. 2 Jogurtbecher)
PA:
Koronare Herzerkrankung mit Vorhofflimmern,
St.n. Herzinfarkt und Hirnschlag,
oral antikoaguliert.
Status:
Kardiopulmonal stabil, BD 145/80, Puls 70
Labor:
Hb: 12.8, INR: 2,4
Pat. wünscht in der Koje sitzen zu können, möchte nicht an den
Monitor angeschlossen werden. Beginnt eine Zeitung zu lesen...
Eine Gastroskopie ist vorgesehen.....
Im Notfall befinden sich 16 Patienten.....
Krankenschwester geht 5 Minuten später zufällig in die Koje...
Patient liegt am Boden in einer Blutlache……
Was ist passiert ???
Die Magenulkus Blutung
Schichten der Magenschleimhaut
1. Mukosa (Schleimhaut)
2. Ulcus (Magengeschwür)
3. Submukose (Bindegewebsschicht)
4. Blutgefäße
Was stehen für Antikoagulantien zur Verfügung?
Coumarine
Wirkung
: Einwirkung der Coumarine (Synthesehemmung)
Geschichte der Coumarine
Natürliche Coumarine
Durch Aspergillus- oder Penicillium-Arten kann in feuchtem (verschimmelten)
Heu mit hohem Anteil an Melilotus (M. officinalis, M. altissimus, M. albus)
aus Melilotsäure (Dihydro-o-cumarsäure) Dicoumarol gebildet werden und führt
damit zu Hämorrhagien, auch Süsskleekrankheit (sweet clover disease) genannt.
Dicoumarol kann im Heu über Jahren persistieren.
Ueber ein Viehsterben in Nordamerika,
das nach der Aufnahme von feucht gelagertem,
Steinklee Heu auftrat, wurde erstmals in den 1920er
Jahren berichtet……
Wieso sind Coumarine nicht harmlos?
-Schmales therapeutische Fenster
-Monitorisierung unumgänglich
-Interkationen mit Nahrungsmittel (Vitamin K)
-Interaktionen mit anderen Medikamenten
-Schnelle Antagonisierung z.T. „komplex“
Interaktionen zwischen Blutverdünner
und anderen Medikamenten !
Schmales therapeutisches Fenster
Thematik: TIA/CVI und VHF
Transient Ischämische Attacke
Cerebrovaskulärer Insult
Die orale Antikoagulation beim VHF
Was für Blutverdünner stehen noch zur Verfügung?
z.B. in Notfallsituationen
Substanzen
Heparin
-Intravenös, subkutan
Fraktionierte Heparine
-subkutan
Neuere synthetische Substanzen
(in Erprobung, in Entwicklung)
-per os.
-subkutan
(Alte natürliche Substanzen)
-nicht in der Routine
Unfraktioniertes Heparin
Geschichte des Heparins
-1916: Medizinstudent Jay McLean entdeckt das Heparin zufällig
in der Hundeleber: Heparin
-1935: Identifikation als hochsulfatiertes Glycosaminoglycan
-1928: erster Einsatz am Menschen
-1967: erster standardisierter Einsatz am Menschen
-1973: genauer Wirkungsmechanismus (Rosenberg/Damus)
-1983: Synthese der AT-III Bindung verantwortlichen Sequenz
Heparin Recipe

Take 2,300 kg of intestines, 914 L water, 46 L chloroform, and 23 L
toluene.
Warm at 36°C for 17 hrs.
Add 137 L acetic acid, 160 L ammonia add NaOH, (to adjust pH), and
1,065 L water.
Bring to the boil; then filter.
Add 915 L hot water to filtrate and leave to stand overnight, then skim off
the fat.
Add pancreatic extract, keep at 42°C for three days, then bring to boil.
Filter solids and assay liquid for heparin content.
Wirkung von Heparin
-Einsetzbar bei Niereninsuffizienz
-Therapeutische Dosis SEHR individuell.
-Im Alter „problemlos“ einsetzbar.
Low molecular weight heparin (LMWH)
LMWH
-Vorsicht bei Niereninsuffizienz
Die Entwicklung geht weiter !
LMWH
Pentasaccharide
Die Natur kennt weitere Antikoagulantien
Blutegel... der kleine Aderlass…
Anwendungsgebiete für diese sehr alte Behandlungsweise aus scheinbar der
Ayurvedischen (indischen) Medizin, sind bestimmte Entzündungen,
Furunkulosen und Stauungsbeschwerden durch Blutfülle.
Blutentnahmemenge von etwa 50 - 70 ml pro Egel
(einschließlich Nachblutung…).
Der schwere Unfall
JL:
55 j. Pat, Autounfall
Fallbeispiel
Klinik:
-BD: 90/60, tachykard
-Weichteilschwellung li
(Beckenbereich/li OS)
Oral antikoaguliert wegen
Herzklappenersatz
Und nun ?
-Quick: 5%....
-Blutplättchen sehr tief
Die notfallmässige Normalisierung der Blutgerinnung
Z.B. vor Operationen…
Bei Blutungen…
-Vitamin K intravenös
-Fresh Frozen Plasma (FFP)
-Faktoren-Konzentrate
-Einzelfaktoren (FVII)
Das Wissen über eine Antikoagulation ist absolut zentral!!
⇒ Ausweis!!!
Wie verhalte ich mich in Notfällen?
Symptome ernst nehmen, insbesondere Hinweise auf
Blutungskomplikationen (Magen, Darm, Kopf etc.)
-Kontakt mit Hausarzt
-Bei schweren Krankheitsbildern, direkt San Pol, Spital
⇒Einmal zuviel als zu wenig!
-Medikamentenliste mit AK-Karte mitnehmen
(sollte immer bereit liegen…)
-Dokumentation auch für Auslandaufenthalte,
ggf. in Englisch

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