DEZERNAT 1, STUDIERENDENSEKRETARIAT Annahmeerklärung (nur Erstsemester örtlich zulassungsbeschränkter Studiengänge nach erfolgter Zulassung) Ihre Immatrikulation erfolgt nur, wenn Ihre Angaben im Bewerbungsverfahren wahrheits- und ordnungsgemäß sind und Sie Ihre Unterlagen zur Immatrikulation vollständig und fristgerecht bis spätestens 25. August 2016 (Ausschlussfrist) an folgende Anschrift senden: Universität Rostock Dezernat Akademische Angelegenheiten Studierendensekretariat 18051 Rostock Wird die Annahme nicht innerhalb der im Zulassungsbescheid genannten Annahme- bzw. Immatrikulationsfrist (Ausschlussfrist) unter Einreichung aller notwendigen Unterlagen erklärt oder stellen sich nunmehr Ihre Angaben im Bewerbungsverfahren als nicht wahrheitsgemäß heraus, erlischt die Zulassung und der Studienplatz wird neu vergeben. Aus der unter Ihren Bewerberinformationen im Internet sichtbaren Angabe zur Zulassung erwachsen Ihnen keine Rechte. Name: Vorname: Bewerbernummer: Matrikelnummer: Waren oder sind Sie bereits Studierender der Universität Rostock, behalten Sie Ihre bisherige Matrikelnummer! Für die Einschreibung sind folgende Angaben weiterhin notwendig: Angaben zur Krankenversicherung (Bitte Krankenversicherungsnachweis gemäß Meldeverordnung (SKV-MV) § 2 beifügen. Beachten Sie hierzu bitte die Hinweise am Ende des Antragsformulars.) Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Betriebsnummer (ist dem Formular der KK zu entnehmen) Versicherungsnummer Vollständige Angaben zum Studiengang: Studienabschluss (z. B. Lehramt an Gymnasien, Lehramt für Sonderpädagogik, Lehramt …, Bachelor) Erststudium Zweitstudium (Zutreffendes bitte ankreuzen) -1- Studiengang Bei Lehramts- und 2-Fach-Bachelorstudiengängen bitte vollständige Studienfachkombination angeben 1 1. Studienfach Fachsemester* 2. Studienfach Fachsemester* mehr Informationen finden Sie bei den Hinweisen zur Immatrikulation 2016 unter http://www.uni-rostock.de/studium/form/ Studienanfänger tragen hier jeweils bitte 01 ein Studienfortsetzer bitte das nächsthöhere Fachsemester angeben d. h., die Anzahl der bisher absolvierten Fachsemester plus eins Quereinsteiger; d. h. Antragsteller mit anrechenbaren Studienleistungen aus einem anderen Studiengang, bitte das Fachsemester entsprechend der Einstufung (Anrechnungsbescheid) der Universität Rostock angeben und Nachweis beifügen 1 * Weitere Hochschule (nur bei genehmigter Zweitimmatrikulation) Hochschule der Zweitimmatrikulation angeben Tätigkeit vor dem Studium (nur Zeiten zwischen Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung und erstmaliger Einschreibung an einer Hochschule) Berufsausbildung mit Abschluss Dauer in Monaten Praktikum bezogen auf beantragten Studiengang Dauer in Monaten Praktikum 2. Studiengang Dauer in Monaten Sonstige Berufspraxis (kein Ferien- oder Nebenjob) Dauer in Monaten Gesamtdauer der berufsprakt. Tätigkeit Dauer in Monaten Studium im Ausland (auf jetziges Studium bezogen) Staat Dauer in Monaten Sonstige Angaben Benötigen Sie besondere Hilfeleistungen aufgrund einer chronischen Erkrankung oder Behinderung? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ja Nein Den aktuellen Semesterbeitrag von 172,00 Euro zahlen Sie bitte umgehend unter Angabe Ihrer Matrikelnummer auf das Konto der Universität Rostock ein. IBAN: DE59 1304 0000 0107 3733 00 BIC: COBADEFFXXX Verwendungszweck: Nachname, Vorname, Matrikelnummer -2- Folgende Unterlagen sind der Annahmeerklärung / dem Immatrikulationsantrag beizufügen: Einzureichen von: □ original beglaubigte Kopie der Hochschulzugangsberechtigung (Reifezeugnis o. ä.) / des Hochschulabschlusszeugnisses (bei Zweitstudium) □ Nachweis über die sportpraktische Eignungsprüfung □ Sportärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung □ Nachweis („Bestätigung zur Vorlage an der Universität“) über die Teilnahme am Selbsterkundungsverfahren (CCT= Career Counselling for Teachers) □ Kopie der Dienstzeitbescheinigung □ Kopie des gültigen Personalausweises bzw. Reisepasses □ Krankenkassenversicherungsnachweis bzw. Befreiung von der Versicherungspflicht bei privat Versicherten durch eine gesetzliche Krankenkasse – 3-fach Formular entsprechend der Meldeverordnung □ Kopie der Exmatrikulationsbescheinigung □ aktuelle / letzte Studienbescheinigung mit Fachsemesterangabe □ Nachweis Ihrer Arbeitsstelle, dass Sie zum Vorlesungsbeginn keine weiteren Verpflichtungen haben □ Kopie der Geburtsurkunde □ Einverständniserklärung der/des Erziehungsberechtigten □ zwei unbeschriftete frankierte Rückumschläge (je einen C4 mit Fenster und C6 länglich mit Fenster) - allen Antragstellern Bearbeitungsvermerk (Uni intern) □ - bei Immatrikulation für das Studienfach Sport - bei Immatrikulation für das Studienfach Sport - bei Immatrikulation in einen Lehramtsstudiengang □ □ □ - Antragstellern, die einen Dienst absolviert haben - allen Antragstellern □ □ □ - allen Antragstellern - Antragstellern, die bereits an einer Hochschule immatrikuliert waren - Antragstellern, welche bereits an einer Hochschule in Deutschland immatrikuliert sind / waren - Antragstellern, die berufstätig sind - Antragstellern, die ein eigenes minderjähriges Kind erziehen - minderjährigen Antragstellern - allen Antragstellern □ □ □ □ □ □ Erklärung Ich beantrage die Immatrikulation nach Maßgabe meiner vorstehenden Angaben und versichere, dass • alle Angaben der Wahrheit entsprechen, • ich im beantragten Studiengang keine Prüfungen, die durch die Prüfungsordnung vorgeschrieben sind, endgültig nicht bestanden habe, • ich nicht vom Studium an einer Hochschule in Deutschland ausgeschlossen bin und gegen mich kein entsprechendes Verfahren schwebt, • ich zum Antragssemester an keiner anderen Hochschule in Deutschland immatrikuliert bin (Ausnahme - Kooperation mit der HMT). Mir ist bekannt, dass unvollständige Anträge nicht bearbeitet werden und wahrheitswidrige Angaben den Ausschluss vom Hochschulstudium zur Folge haben. Mit diesem Antrag auf Immatrikulation erkenne ich die Benutzungsordnung der Universitätsbibliothek Rostock (http://www.ub.unirostock.de/ub/xGeneral/content/BenutzungsordnungUB.pdf) als verbindlich an. Mit der Speicherung meiner Nutzer- und Benutzerdaten bin ich einverstanden, ebenfalls im Rahmen einer Fernleihe mit der Übermittlung an und der befristeten Speicherung der Bestell- und Benutzerdaten (Name, Adresse und Nutzernummer) durch die ausleihende Bibliothek. Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten sind zur rechtmäßigen Erfüllung der in der Zuständigkeit der Universität Rostock liegenden Aufgaben erforderlich. Die Erhebung und weitere Verarbeitung entspricht den datenschutzrechtlichen Anforderungen des Gesetzes zum Schutz des Bürgers beim Umgang mit seinen Daten (Landesdatenschutzgesetz von Mecklenburg-Vorpommern -DSG M-V) vom 28.03.2002 und der Satzung zur Verarbeitung personenbezogener Daten der Studierenden und der Doktorandinnen und Doktoranden an der Universität Rostock vom 29.04.2005. Diese Daten werden gemäß Gesetz über die Statistik für Hochschulwesen (HStatG) vom 02.11.90 über das Statistische Landesamt Mecklenburg-Vorpommern an das Bundesamt für Statistik zu Planungszwecken im Hochschulbereich weitergeleitet. Ort/Datum Unterschrift -3-
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