Annahmeerklärung - Universität Rostock

DEZERNAT 1,
STUDIERENDENSEKRETARIAT
Annahmeerklärung
(nur Erstsemester örtlich zulassungsbeschränkter Studiengänge nach erfolgter Zulassung)
Ihre Immatrikulation erfolgt nur, wenn Ihre Angaben im Bewerbungsverfahren wahrheits- und ordnungsgemäß sind und Sie Ihre
Unterlagen zur Immatrikulation vollständig und fristgerecht bis spätestens
25. August 2016 (Ausschlussfrist)
an folgende Anschrift senden:
Universität Rostock
Dezernat Akademische Angelegenheiten
Studierendensekretariat
18051 Rostock
Wird die Annahme nicht innerhalb der im Zulassungsbescheid genannten Annahme- bzw. Immatrikulationsfrist (Ausschlussfrist) unter Einreichung aller notwendigen Unterlagen erklärt oder stellen sich nunmehr Ihre Angaben im Bewerbungsverfahren als nicht wahrheitsgemäß heraus, erlischt die Zulassung und der Studienplatz wird neu vergeben.
Aus der unter Ihren Bewerberinformationen im Internet sichtbaren Angabe zur Zulassung erwachsen Ihnen keine Rechte.
Name:
Vorname:
Bewerbernummer:
Matrikelnummer:
Waren oder sind Sie bereits Studierender der Universität Rostock, behalten Sie Ihre bisherige Matrikelnummer!
Für die Einschreibung sind folgende Angaben weiterhin notwendig:
Angaben zur Krankenversicherung
(Bitte Krankenversicherungsnachweis gemäß Meldeverordnung (SKV-MV) § 2 beifügen. Beachten Sie hierzu bitte die Hinweise am Ende des Antragsformulars.)
Name der Krankenkasse
Sitz der Krankenkasse
Betriebsnummer
(ist dem Formular der KK zu entnehmen)
Versicherungsnummer
Vollständige Angaben zum Studiengang:
Studienabschluss
(z. B. Lehramt an Gymnasien, Lehramt für Sonderpädagogik, Lehramt …, Bachelor)
Erststudium
Zweitstudium
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
-1-
Studiengang
Bei Lehramts- und 2-Fach-Bachelorstudiengängen bitte vollständige Studienfachkombination angeben 1
1. Studienfach
Fachsemester*
2. Studienfach
Fachsemester*
mehr Informationen finden Sie bei den Hinweisen zur Immatrikulation 2016 unter http://www.uni-rostock.de/studium/form/
Studienanfänger tragen hier jeweils bitte 01 ein
Studienfortsetzer bitte das nächsthöhere Fachsemester angeben d. h., die Anzahl der bisher absolvierten Fachsemester
plus eins
Quereinsteiger; d. h. Antragsteller mit anrechenbaren Studienleistungen aus einem anderen Studiengang, bitte das Fachsemester entsprechend der Einstufung (Anrechnungsbescheid) der Universität Rostock angeben und Nachweis beifügen
1
*
Weitere Hochschule (nur bei genehmigter Zweitimmatrikulation)
Hochschule der Zweitimmatrikulation angeben
Tätigkeit vor dem Studium
(nur Zeiten zwischen Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung und erstmaliger Einschreibung an einer Hochschule)
Berufsausbildung mit Abschluss
Dauer in Monaten
Praktikum bezogen auf beantragten Studiengang
Dauer in Monaten
Praktikum 2. Studiengang
Dauer in Monaten
Sonstige Berufspraxis (kein Ferien- oder Nebenjob)
Dauer in Monaten
Gesamtdauer der berufsprakt. Tätigkeit
Dauer in Monaten
Studium im Ausland (auf jetziges Studium bezogen)
Staat
Dauer in Monaten
Sonstige Angaben
Benötigen Sie besondere Hilfeleistungen aufgrund einer chronischen Erkrankung oder Behinderung?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ja
Nein
Den aktuellen Semesterbeitrag von 172,00 Euro zahlen Sie bitte umgehend unter Angabe Ihrer Matrikelnummer auf das Konto der Universität Rostock ein.
IBAN:
DE59 1304 0000 0107 3733 00
BIC:
COBADEFFXXX
Verwendungszweck: Nachname, Vorname, Matrikelnummer
-2-
Folgende Unterlagen sind der Annahmeerklärung / dem Immatrikulationsantrag beizufügen:
Einzureichen von:
□ original beglaubigte Kopie der Hochschulzugangsberechtigung
(Reifezeugnis o. ä.) / des Hochschulabschlusszeugnisses (bei
Zweitstudium)
□ Nachweis über die sportpraktische Eignungsprüfung
□ Sportärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung
□ Nachweis („Bestätigung zur Vorlage an der Universität“) über
die Teilnahme am Selbsterkundungsverfahren
(CCT= Career Counselling for Teachers)
□ Kopie der Dienstzeitbescheinigung
□ Kopie des gültigen Personalausweises bzw. Reisepasses
□ Krankenkassenversicherungsnachweis bzw. Befreiung
von der Versicherungspflicht bei privat Versicherten
durch eine gesetzliche Krankenkasse – 3-fach Formular
entsprechend der Meldeverordnung
□ Kopie der Exmatrikulationsbescheinigung
□ aktuelle / letzte Studienbescheinigung mit
Fachsemesterangabe
□ Nachweis Ihrer Arbeitsstelle, dass Sie zum Vorlesungsbeginn
keine weiteren Verpflichtungen haben
□ Kopie der Geburtsurkunde
□ Einverständniserklärung der/des Erziehungsberechtigten
□ zwei unbeschriftete frankierte Rückumschläge (je einen C4
mit Fenster und C6 länglich mit Fenster)
- allen Antragstellern
Bearbeitungsvermerk
(Uni intern)
□
- bei Immatrikulation für das
Studienfach Sport
- bei Immatrikulation für das
Studienfach Sport
- bei Immatrikulation in einen
Lehramtsstudiengang
□
□
□
- Antragstellern, die einen Dienst
absolviert haben
- allen Antragstellern
□
□
□
- allen Antragstellern
- Antragstellern, die bereits an
einer Hochschule immatrikuliert
waren
- Antragstellern, welche bereits an
einer Hochschule in Deutschland immatrikuliert sind / waren
- Antragstellern, die berufstätig
sind
- Antragstellern, die ein eigenes
minderjähriges Kind erziehen
- minderjährigen Antragstellern
- allen Antragstellern
□
□
□
□
□
□
Erklärung
Ich beantrage die Immatrikulation nach Maßgabe meiner vorstehenden Angaben und versichere,
dass
• alle Angaben der Wahrheit entsprechen,
• ich im beantragten Studiengang keine Prüfungen, die durch die Prüfungsordnung vorgeschrieben sind, endgültig nicht bestanden habe,
• ich nicht vom Studium an einer Hochschule in Deutschland ausgeschlossen bin und gegen
mich kein entsprechendes Verfahren schwebt,
• ich zum Antragssemester an keiner anderen Hochschule in Deutschland immatrikuliert bin
(Ausnahme - Kooperation mit der HMT).
Mir ist bekannt, dass unvollständige Anträge nicht bearbeitet werden und wahrheitswidrige Angaben den Ausschluss vom Hochschulstudium zur Folge haben.
Mit diesem Antrag auf Immatrikulation erkenne ich die Benutzungsordnung der Universitätsbibliothek Rostock (http://www.ub.unirostock.de/ub/xGeneral/content/BenutzungsordnungUB.pdf) als verbindlich an. Mit der Speicherung meiner Nutzer- und Benutzerdaten bin ich einverstanden,
ebenfalls im Rahmen einer Fernleihe mit der Übermittlung an und der befristeten Speicherung der Bestell- und Benutzerdaten (Name, Adresse und Nutzernummer) durch die ausleihende Bibliothek.
Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten sind zur rechtmäßigen Erfüllung der in der Zuständigkeit der Universität Rostock liegenden Aufgaben erforderlich. Die Erhebung und weitere Verarbeitung entspricht den datenschutzrechtlichen Anforderungen des Gesetzes zum Schutz des Bürgers beim
Umgang mit seinen Daten (Landesdatenschutzgesetz von Mecklenburg-Vorpommern -DSG M-V) vom 28.03.2002 und der Satzung zur Verarbeitung personenbezogener Daten der Studierenden und der Doktorandinnen und Doktoranden an der Universität Rostock vom 29.04.2005. Diese Daten werden gemäß Gesetz
über die Statistik für Hochschulwesen (HStatG) vom 02.11.90 über das Statistische Landesamt Mecklenburg-Vorpommern an das Bundesamt für Statistik zu
Planungszwecken im Hochschulbereich weitergeleitet.
Ort/Datum
Unterschrift
-3-

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