Anmeldebogen Kids · DE

KINDERANAMNESEBOGEN
PATIENT KIND:
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum: ..........................................................
PLZ:
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Straße:
Wohnort: ..........................................................
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Kindersarzt:..........................................................
VERSICHERTER ELTERNTEIL / GESETZL. VERTRETER:
Name:
.......................................................... Vorname:..........................................................
Geburtsdatum: ..........................................................
PLZ:
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Straße:
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Ort:
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Telefon:
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Mobil:
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Arbeitgeber:..................................................................................................................................................................
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Gesetzliche Krankenkasse: ......................................................................................................................................................
Private Versicherung: ................................................................................................................................................................
Privat Basistarif o
Kostenerstattung o Alleiniges Sorgerecht o
Gemeinsames Sorgerecht
o WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN?
Überweisung
o
Empfehlung Freunde / Bekannte
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Telefonbuch / Gelbe Seiten
o
Internet
o
Zeitungsanzeige
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Vorträge
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Bitte beantworten Sie uns noch die umseitig aufgeführten Gesundheitsfragen, damit wir besser auf Ihre Probleme eingehen und
allgemeinmedizinische Risiken vermeiden können. Ihre persönlichen Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
AVADENT CLINIC DR. HENRICH & COLL.
Am Mühlberg 6 – 8
Gartenstraße 2
61348 Bad Homburg
61476 Kronberg
T 0 61 72 – 30 77 77
T 0 61 73 – 78 778
F 0 61 72 – 30 77 78
F 0 61 73 – 94 09 74 AVADENT.DE
[email protected]
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EIN PAAR DINGE, DIE WIR ÜBER IHR KIND WISSEN MÖCHTEN.
JANEIN
Bitte kennzeichnen mit JA / NEIN.
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
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Wenn ja, welche? ..............................................................................................................................................................................
Ist Ihnen eine Unverträglichkeit bei bestimmten Medikamenten bekannt?
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Wenn ja, welche? ..............................................................................................................................................................................
W War Ihr Kind schon einmal in zahnärztlicher Behandlung?
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Atmet Ihr Kind häufig mit offenem Mund?
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Nimmt Ihr Kind einen Beruhigungssauger und/oder eine
Trinkflasche mit Sauger?
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Lutscht Ihr Kind am Daumen bzw. an den Fingern?
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Haben Sie bei Ihrem Kind Zähneknirschen oder –pressen beobachtet?
Wann fand im Babyalter der erste Milchzahndurchbruch statt? ............................................................................................
Ist Ihr Kind in kieferorthopädischer Behandlung (Zahnspange?)
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Wenn ja, welche? .............................................................................................................................................................................
Hat oder hatte Ihr Kind eine der folgenden Krankheiten?
Asthma
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Chronische Bronchitits
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Herzerkrankungen
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Nierenerkrankungen
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Diabetes (Zuckerkrankheit)
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Genetische Erkrankungen
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Epilepsie
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Bluterkrankungen / Blutgerinnungsstörungen
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Infektionen (Hepatitis, Tuberkulose, HIV)
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Andere Allgemeinerkrankungen
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Ich bestätige, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß erteilt zu haben und verpflichte mich, eintretende
Änderungen des Gesundheitszustandes während der gesamten Behandlungsdauer mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, mitgebrachte und hier erhobene Befunde
und Röntgenbilder, Karteikarteneinträge und andere Aufzeichnungen von allen Mitgliedern und Mitarbeitern der
AVADENT CLINIC DR. HENRICH & COLL. eingesehen werden dürfen und dass sie in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Studien ausgewertet werden können.
Anmeldebogen wird Ihnen bei Ihrem Besuch in der Avadent Clinic zur Unterschrift vorgelegt.
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Datum
Unterschrift
Formular versenden
AVADENT CLINIC DR. HENRICH & COLL.
Am Mühlberg 6 – 8
Gartenstraße 2
61348 Bad Homburg
61476 Kronberg
T 0 61 72 – 30 77 77
T 0 61 73 – 78 778
F 0 61 72 – 30 77 78
F 0 61 73 – 94 09 74 AVADENT.DE
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